疾病名：腕管综合征 所属部位：上肢

就诊科室：骨科,手外科

症状检查：

　　(一)发病原因

　　腕管是腕掌部的一个骨——纤维管，拇长屈肌和4根屈指浅肌腱、4根屈指深肌腱及正中神经通过此管进入手部。腕管在手腕掌桡侧，由腕骨和腕横韧带构成。腕横韧带坚韧，近侧缘增厚，是压迫正中神经的主要因素。正中神经在腕管中位置表浅，容易受腕横韧带的压迫，造成损伤。

　　腕管综合征的发病与慢性损伤有关。手及腕劳动强度大时容易发病。

　　引起腕管综合征的原因很多，大致可分为三类：

　　1.局部因素

　　(1)引起腕管容积减小的因素：如Colles骨折、Smith骨折、舟骨骨折及月骨脱位后畸形愈合，以及肢端肥大症等。

　　(2)引起腕管内容物增加的因素：如脂肪瘤、纤维瘤、腱鞘囊肿、腕管内肌肉位置异常(指浅屈肌肌腹过低、蚓状肌肌腹过高)、非特异性滑膜炎、血肿。

　　2.全身性因素

　　(1)引起神经变性的因素：如糖尿病、酒精中毒、感染、痛风等。

　　(2)改变体液平衡的因素：如妊娠、口服避孕药、长期血液透析、甲状腺功能低下。

　　3.姿势因素 用腕过度劳动者，如计算机操作人员、扶拐杖走路的残疾人，手指及腕关节反复屈伸。Gellman等人对77例截瘫患者调查发现，其中有38例(占49%)患有腕管综合征。

　　但需指出的是，有一部分患腕管综合征的患者病因不清楚。

　　(二)发病机制

　　腕管是由腕骨沟和桥架其上的腕横韧带共同构成的骨纤维性管道。腕管的桡侧为舟骨及大多角骨;尺侧为豌豆骨及钩骨;背侧为头骨、舟骨、月骨及小多角骨;掌侧为腕横韧带。腕横韧带尺侧附着于豌豆骨及钩骨沟，桡侧附着于舟骨结节和大多角骨顶。腕横韧带很坚韧，近似梯形，大小如一般的小邮票(约2cm×2cm)，厚1～2mm，远端与掌腱膜相延续，近端与腕掌侧韧带(前臂深筋膜)相延续，其位置约在近腕骨与掌骨基底部水平。

　　腕管的横断面略似椭圆形，其顶点在桡侧。在腕管中有9条屈肌腱和1条神经(即正中神经)通过，腕管的面积与9条屈肌腱和1条神经的面积总和之比约为3∶1，因而，腕管的面积为腕管内容物的活动提供了一定的空间。9条肌腱分浅、深两层排列，浅层为指浅屈肌腱，由小指至食指依次重叠排列，深层为指深屈肌

　　腱，从桡侧向尺侧重叠排列。它们又被两个腱滑液鞘所包绕，即桡侧滑液囊和尺侧滑液囊，拇长屈肌腱位于浅层桡侧，其位置较为恒定。

　　正中神经在指浅屈肌腱的浅面(多位于中指、环指指浅屈肌腱浅面)，位置较为恒定，正中神经总是直接与腕横韧带相接触，这一特定的局部解剖关系加之腕横韧带又是较为坚韧的纤维组织，弹力纤维少，所以任何原因引起的腕横韧带变性必将引起对正中神经的摩擦及卡压，尤其在腕背伸时更为明显。正中神经绝大多数(约95%)在腕横韧带远侧缘分成内、外侧两支，外侧支发出返支支配拇短展肌、拇对掌肌及拇短屈肌(浅头)，终末支为第1指掌侧总神经，其末端又分为3支指掌侧固有神经，分别分布于手拇指桡、尺侧及食指桡侧缘皮肤，且至食指桡侧缘的固有神经有分支至第1蚓状肌;内侧支分为第2、3指掌侧总神经，至掌指关节近侧又各分为2条指掌侧固有神经，分布于食指、中指与中指、环指相对缘的皮肤，第2指掌侧总神经还分支至第2蚓状肌。因而，正中神经卡压后出现相应的感觉运动障碍(图1)。

　　一、临床表现

　　腕管综合症的临床表现主要为正中神经受压食指、中指和无名指麻木、刺痛或呈烧灼样痛，白天劳动后夜间加剧，甚至睡眠中痛醒;局部性疼痛常放射到肘部及肩部;拇指外展肌力差，偶有端物、提物时突然失手。检查：压迫或叩击腕横韧带、背伸腕关节时疼痛加重;病程长者，可有大鱼际肌萎缩。腕部、手掌面、拇指、食指、中指出现麻、痛，或者伴有手动作不灵活、无力等;疼痛症状夜间或清晨加重，可放射到肘、肩部，白天活动及甩手后减轻;上述部位的感觉减弱或消失;甚至出现手部肌肉萎缩、瘫痪。如果出现了这种情况，且连续几天不缓解，专家建议，一定尽快去正规医院看医生，以便早日作出诊断，采取措施。

　　临床上，一部分患者会因长期病变，导致拇指下的“大鱼际”肌肉出现萎缩;甚至会出现间歇性皮肤发白、发绀;严重者可出现拇指、食指发绀、指尖坏死或萎缩性溃疡，成为不可逆的改变。

　　腕管综合症好发于30～50岁年龄，女性为男性的5倍。双侧发病者约占1/3～1/2，双侧发病者女∶男为9∶1。由于正中神经受压，拇、食、中指产生疼痛和感觉麻木。初期常表现为指端的感觉功能障碍，常常因入睡后数小时出现麻木或烧灼痛而致醒，活动后缓解。少数患者由于病程较长而出现神经营养障碍，发生大鱼际肌萎缩，间歇性皮肤发白、发绀，严重者可出现拇指、食指发绀、指尖坏死或萎缩性溃疡。检查时可叩击腕部掌侧正中，造成正中神经支配区的麻木、疼痛，此即Tinel征阳性。部分病人手腕关节极度屈曲60秒钟后手指感觉异常加重，此为Phalen试验阳性。利用血压计在上臂加压至远端肢体静脉扩张可诱发症状出现。

　　二、诊断

　　疑有腕管综合征时应进一步行如下检查以明确诊断：

　　①Tinel征。在腕韧带近侧缘处用手指叩击正中神经部位，拇、食、中三指有放射痛者为阳性。

　　②屈腕试验。双肘搁于桌上，前臂与桌面垂直，两腕自然掌屈。此时正中神经被压在腕横韧带近侧缘，腕管综合征者很快出现疼痛。

　　③可的松试验。在腕管内注射氢化可的松，如疼痛缓解则有助于确诊。

　　④止血带试验。将血压计充气到收缩压以上30～60秒钟即能诱发手指疼痛者为阳性。

　　⑤伸腕试验。维持腕于过伸位，很快出现疼痛者为阳性。

　　⑥指压试验。在腕横韧带近侧缘正中神经卡压点用指压迫能诱发手指疼痛者为阳性。

　　⑦正中神经传导速度。正常时正中神经从近侧腕横纹到拇对掌肌或拇短展肌之间的运动纤维传导速度短于5微秒。如长于5微秒为异常。腕管综合征可达20微秒，表明正中神经受损。传导时间大于8微秒者应考虑手术治疗。

   本病无有效饮食疗法。

　　很多疾病可以出现与腕管综合征相似的症状，如手指麻木、疼痛等。因此，应注意鉴别，防止误诊。

　　(1)鉴别诊断中最主要的要与末梢神经炎和神经根型颈椎病相鉴别。

　　末梢神经炎以手指麻木为主，疼痛较轻。多为双手，呈对称性感觉障碍，鉴别时困难不大。

　　(2)神经根型颈椎病与腕管综合征的鉴别很重要。二者均可有手指麻木、疼痛，但治疗完全不同。同时，二者有可能同时存在，即同一个病人同时患颈椎病及腕管综合征，需要仔细区分，分别治疗才能取得良好疗效。

　　神经根型颈椎病的特点是疼痛呈放射性，从颈部、肩部向远端放射。患者同时有颈部、肩部、上肢及手的症状。疼痛与颈部活动有一定关系。颈椎X线片及CT可显示颈椎退行性变，相应神经根孑L狭窄。疼痛及感觉障碍范围广。肌电图可提供鉴别诊断依据。腕管综合征表现为夜间手指疼痛，压指试验阳性，肌电图检查从近侧腕横纹到大鱼际的正中神经传导速度延长。

　　(3)另外，还必须与周围神经炎、糖尿病性末梢神经炎、风湿性关节炎及类风湿关节炎、甲状腺功能减退、痛风等相鉴别。

　　凡是挤压或缩小腕管容量的任何原因都可压迫正中神经而引起腕管综合征。Coles骨折畸形愈合、月骨前脱位、感染或外伤致软组织水肿，腕横韧带增厚、腱鞘囊肿、脂肪瘤、黄色瘤，一些全身性疾病如肥胖病、糖尿病、甲状腺功能紊乱、淀粉样变性或Reynaud病有时可合并腕管综合征。在病变的初期表现为正中神经的水肿和充血，逐渐由于压迫性缺血而造成神经内的纤维化，神经轴突压缩和髓磷脂鞘的消失，最后神经组织转为纤维组织，其神经内管消失并被胶原组织代替，成为不可逆的改变。

　　按摩方法

　　按揉大陵100次，其余经穴和经外奇穴每次选用2-3个，每穴按揉30-50次;推按各反射区1OO次;点按各反射点200次;掐按各全息穴300次。每天按摩1次，10次为1个疗程。治疗以上述穴位为重点，采用按揉拿捏等手法，以腕关节为中心进行治疗。运用手法时可配合冬青油膏或解痉镇痛配等活血化瘀药物，既能加强按摩的治疗效果，又可保护患者的皮肤。治疗结束时要做适当的拔伸牵引，以松解粘连、滑利关节。

　　患者配合下方熏洗，可缩短疗程，提高疗效。方药组成：伸筋草、透骨草、红花、防风、荆芥、桂枝、川芎各30克，煎水熏洗患部，每天早晚各正次，每次30分钟。

　　对于急性期病情较重患者，应将患臂用硬纸板托住，呈功能位。用三角巾悬吊于胸前，松弛压迫，减少运动。患者每天可自行活动手部数次，以促进血液循环。急性期后，疼痛缓解。嘱患者练习腕伸屈、臂旋转、伸指握拳等，促使肌肉及肌腱的活动，防止废用性萎缩和粘连。患者应注意局部保暖，防止受凉，避免用冷水，可经常自行擦热患部。

　　腕管是由腕横韧带与腕骨沟共同围成的纤维性隧道，保护着手腕的正中神经。一般手腕在正常情况下活动不会妨碍正中神经。但当你在操作电脑时，由于键盘和鼠标有一定的高度，手腕就必须背屈一定角度，这时腕部长时间处于压迫状态，压迫了腕管中的正中神经，使神经传导被阻断，同时血液供应受阻，从而造成手掌的感觉与运动发生障碍，下述的症状就会发生。

　　1.手掌、手指、手腕、前臂和手肘僵直、酸痛，不适。

　　2.断断续续的手指和手掌发麻、刺痛，有些病人大拇指、食指和中指麻得较厉害

　　3.握力和手部各部位协同工作能力降低。

　　4.伸展拇指时不自如且有疼痛感，严重时手指和手部都虚弱无力。

　　5.发麻的感觉在睡眠中和刚睡醒时较多发生，疼痛的情形在晚上会变得更严重，有时甚至会影响睡眠

　　6.疼痛可以迁延到胳膊，上背，肩部和脖子。

　　腕管综合征可由多种病因引起。多数病人是因手、腕部活动过度所致。对于这类原因引起的病人预防工作是有意义的。其意义不仅在于发病前预防，而且还在于症状缓解后预防复发。

　　1.手及腕劳动强度大时应注意劳动间期休息，防止腕部正中神经持续性受压。中年女性在劳动中更要注意这一点。另外，在劳动前和劳动后放松腕部，充分活动腕关节，有助于防止腕管综合征的发生。

　　2.注意避免劳作中洗冷水，避免寒冷刺激和过度伸屈用力。注意局部保暖。

　　3.对于已经患该病的病人经过治疗后如症状缓解，要注意防止复发。要避免长时间手、腕强度较大的活动。

　　4.因外伤所致的骨折、脱位病人如有手指麻木、疼痛，要及时到医院检查，及时治疗，可获得良好疗效。