中暑衰竭诊断病例1例

病人，男， 21岁，武警战士。入院前5 d 在炎热环境中进行高强度军事训练后出现高热伴意识不清，在当地医院给予物理降温及对症支持治疗后意识转清，生化检查提示肝肾功能异常，凝血酶原时间延长，于2004年7月9日晚急诊入院。入院查体：体温39. 9 ℃，脉搏83次/min，呼吸24次/min，血压100 /55 mmHg(1 mmHg = 0. 133 kPa) 。皮肤巩膜黄染，心肺腹未见明显异常，四肢肌力Ⅱ级，肌张力正常，病理征未引出。辅助检查：血常规：WBC 9. 81 ×109 /L，N 0. 925， Hb 113 g/L， PC 65 ×109 /L;凝血功能检查：凝血酶原时间149. 2 s，国际标准化比值17. 42，活化部分凝血酶原时间50. 5 s，血浆纤维蛋白原1. 77 g/L;生化指标：总胆红素83μmol/L，直接胆红素63. 2μmol/L，白蛋白43 g/L，总蛋白65 g/L，谷丙转氨酶1 958 U /L，谷草转氨酶1 210U /L，碱性磷酸酶117 U /L，谷氨酰转肽酶56 U /L，乳酸脱氢酶1 720 U /L，肌酸磷酸激酶2 846 U /L，肌酸磷酸激酶2MB 109 U /L，α2羟丁酸脱氢酶681 U /L， 尿素氮23. 8mmo l /L ，血肌酐602 μmol /L ， 尿酸788 μmol /L; 血气分析： pH 7. 369 ， PaCO2 41. 4 mmHg， PaO2 107. 9 mmHg，HCO3 23. 3 mmol/L， BE 1. 9 mmol/L;电解质正常; 胸片、心电图正常; 超声心动图提示： 左室壁轻度增厚， 心包少量积液。临床诊断： 重症中暑， D IC， 急性肾衰竭， 急性肝功能衰竭; 治疗： 立即给予血浆置换(共置换新鲜A 型血浆3 000 m l) ， 并进行连续性肾脏替代治疗(CRRT)共3 d，连续监测体温、留置导尿观察尿量、动态观察血气分析、凝血酶原时间、APTT、纤维蛋白原、血小板计数、肝肾功能、电解质;辅以促肝细胞生长素、思美泰、阿拓莫兰、甘利欣等药物保肝退黄;静注凯时、65422 等改善微循环;静注奥美拉唑预防应激性溃疡;静脉应用糖皮质激素减轻全身炎症反应;静滴海舒必抗感染;鼻饲营养液、静脉补充脂肪乳、维生素、白蛋白等营养支持，并根据检查情况对应补充钾、钠、钙等电解质。经上述治疗后，患者意识完全恢复，凝血功能检查在入院后第3天即恢复正常，血肌酐及尿素氮水平于入院后第5天降至正常;肝功能恢复较慢，其中胆红素水平在治疗后次日即有明显下降， 3 d 后恢复正常，肝酶水平虽在治疗后次日有明显下降，但随后波动于150～420 U /L，随访2年完全恢复正常。在传统治疗的基础上，对患者及早进行血浆置换及CRRT对维持患者重要脏器功能，延缓MODS的进程起到重要作用，可明显改善预后，是重症中暑病人较为理想的治疗方法。