重症病人指的是病人的生命器官如心、肺、脑、肾、肝等功能失衡,需要对其各项参数进行严密监测,以及时判断病情变化的质和量而迅速采取针对性的医疗与护理措施,给予生命支持的一类病人。
常见的重症有:循环障碍、呼吸骤停、休克、昏迷、弥散性血管内凝血(DIC)、多器官功能不全综合征(MODS)、严惩感染、严重创伤(包括多发伤、复合伤)、严重营养不良、器官移植病人及晚期癌症等。
常用的生命支持措施有:机构通气、辅助循环等。
常规监测项目有:心电图(ECG)、无创血压(NIBP)、动脉血氧饱和度(SaO2)、呼吸(R)、体温(T)、中心静脉压(CVP)、肝肾功能,必要时监测呼气末二氧化碳浓度、心输出量、有创血压等。
常见护理问题包括:①恐惧;②睡眠型态紊乱;③组织、心、肾及外周血管灌注不足;④清理呼吸道低效;⑤疼痛;⑥体温过高;⑦有感染的危险;⑧有皮肤受损的危险;⑨潜在并发症--出血;⑩潜在并发症--腹泻。
一、恐惧
相关因素:
1 环境改变。如病人从急诊科至监护室,或外科病人从病房至手术室,从手术室至监护室等。
2 疼痛刺激。
3 疾病预后不明。
4 伤、残及死亡的威胁。
5 无亲人陪伴。
主要表现:
1 表情呆板,肌肉颤抖,肢体倦曲或僵直。
2 哭闹,易怒或逃避,不言不语。
3 注意力不集中,主诉失眠、恶梦等。
护理目标:
1 病人能自述恐惧。
2 病人能说出引起恐惧的原因。
3 病人的恐惧症状与体征减轻。
护理措施:
1 仔细观察病人情绪,主动与病人亲切交流,鼓励病人说出恐惧的感觉,协助病人寻找恐惧的原因,并针对原因进行解释。
2 多向病人列举同类疾病治愈的病例,以增加信心。
3 避免给病人造成恶性刺激,如抢救病人或料理尸体时用屏风妥善遮挡。
4 进行有创治疗与护理操作时,需耐心解释,说明操作意义、目的,消除其紧张心理,操作动作轻柔、熟练,使病人产生安全感。
5 疼痛厉害时,遵医嘱使用镇痛药物,并说明频繁用药的副作用。
6 保持环境安静,减少外界不良刺激,如室内灯光柔和,适当调节监护仪测压时间、报警及控制音量,避免噪音刺激。
7 每天下午5-8时适当安排探视,使病人感受到亲人的关怀。
8 对极度恐惧、情绪过激的病人适当约束,充分镇静,并告诉家属避免谈论引起病人情绪波动的话题。
9 向病人介绍目前先进的医术,告诉病人保持平衡、乐观的心态能促进疗效。
10 协助病人寻找减轻恐惧的自我调节方法,如闭目养神、多想些愉快的往事、作深呼吸、听轻音乐等。
重点评价:
1 有无引起恐惧的医源性诱因。
2 恐惧症状改善的情况。
二、睡眠型态紊乱
相关因素:
1 环境改变。
2 疼痛。
3 持续输液、监测。
4 疾病引起的不适,如口干、恶心、腹胀等。
主要表现:
1 病人诉入睡困难、睡后易醒、梦多。
2 病人精神委靡、注意力不集中、打哈欠、眼睑充血、眼圈暗黑等。
3 经常要求使用催眠的药物。
护理目标:
1 病人能述说失眠的原因。
2 病人睡眠质量改善,引起不适的症状消除。
护理措施:
1 评估睡眠状态。
2 协助病人寻找影响睡眠的原因,如恐惧、灯光、室温、监护仪监测时的噪声、疼痛等不适症状及评估是否需辅助睡眠。
3 提供舒适的环境: (1)
调节室温18-22℃,湿度50%-70%。
病室灯光柔和,晚上使用地灯,不用床头灯。
(2)监护仪音量调小,及时处理仪器报警。休息时间内控制参观、探视人员,避免大声讲话,尽量减少干扰。
4 尽量减轻病人的不适:
(1)减少病人睡眠时间内的操作,非治疗性操作应集中进行。
(2)病人如有疼痛、恶心、腹胀等不适,应立即报告医师,以便对症处理,使其舒适。
5 在不影响疾病治疗的前提下,尽量满足病人生病以前的睡眠习惯与体位。
6 提供促进睡眠的方法,如热水泡脚、适当按摩等。
7 告诉病人白天可带耳机听音乐、看书、报等以减少睡眠,晚上可适当应用镇静、催眠药物以促进睡眠。
重点评价:
1 采取措施后病人睡眠改善情况。
2 病人精神状态是否好转。
三、组织、心、肾及外周血管灌注不足
相关因素:
1 与机体病变有关。
2 失血、失液。
3 使用脱水、利尿药物。
主要表现:
1 口渴,脉速,血压降低。
2 皮肤粘膜干燥,皮肤弹性降低,皮肤湿冷。
3 尿量减少,尿比重增高,一般大于1.020。
护理目标:
1 灌注不足的症状改善。
2 病人恢复良好的组织灌注,表现为心率、血压、中心静脉压在正常范围内。
护理措施:
1 评估灌注异常的各种症状,并做好记录。
2 严密监测病人心率、脉搏、呼吸、血压等生命体征,每小时1次,测体温每4小时1次。
3 仔细观察病人皮肤色泽、弹性等。
4 准确记录病人24小时出入水量,尤其是每小时尿量、尿颜色及比重等。
5 注意调节室温,保暖,促进末梢血运。
6 遵医嘱严格使用血管活性药物,控制药物滴速,避免血压骤变;并随时根据血压变化调节滴速,同时告知病人予以配合。
7 必要时遵医嘱加速输液或适当输血、血浆等,以补充循环血量,纠正灌注不足。
重点评价:
1 病人生命体征是否平稳。
2 四肢血液循环、动脉搏动情况以及肢体麻木等症状有否减轻。
3 尿量有否增加。
四、清理呼吸道低效
相关因素:
1 痰液粘稠。
2 咳痰方式不对。
3 病人体弱、咳嗽无力。
4 气管插管或气管切开的刺激。
5 意识障碍。
主要表现:
1 病人咳痰费力、痰不易咳出。
2 喉部有痰鸣音。
3 听诊肺部有干湿性罗音、气管部位有哮鸣音。
护理目标:
1 病人呼吸道通畅、呼吸平稳。
2 肺部罗音及痰鸣音减少。
3 病人能掌握有效的咳嗽排痰方法。
4 病人血气检查结果正常。
护理措施:
1 评估呼吸道痰液的性质、量及粘稠度。
2 病室定期通风换气,每天开窗3-4次,每次15-30分钟,保持室内适宜温度与湿度,使病人呼吸舒畅。
3 教会并鼓励清醒病人有效咳嗽排痰,做深呼吸每4小时1-2次,每次5-10分钟。
4 气管插管与气管切开的病人加强管道护理:
(1)气道滴入生理盐水每小时1次、每次1-2mL以湿化气道痰液,降低其粘稠度,便于吸出。
(2)随时吸痰,保持气道通畅。
(3)以生理盐水、地塞米松及α-糜蛋白酶等药液行雾化吸入,每日3次或每6小时1次,使痰液稀释,便于排出(咳出或吸出)。
(4)严格无菌操作,吸痰盘每班更换1次,吸痰管一用一消毒,防止肺部感染。
(5)严密观察病人缺氧改善情况,注意呼吸频率、深度及节律变化,如有异常,应注意检查有无痰液阻塞。
(6)每班听诊肺部有无罗音及痰鸣音,以判断有无痰液淤积。
(7)监测血氧饱和度(SaO2),每小时1次,维持SaO2>95%,如有下降,应及时寻找原因。
(8)使用呼吸机辅助呼吸者,定期测血气,每4小时1次。
5 每班协助病人翻身、拍背,促使脓痰及痰痂松脱,易于排出。
6 因疼痛影响咳嗽、排痰者,遵医嘱采用镇痛措施。
7 意识障碍病人鼻饲流汁时,应适当抬高床头15-30度,注入流质速度宜慢,每次量应少于200mL,避免食物误入气管或食物返流引起窒息。
重点评价:
1 病人呼吸是否平稳。
2 病人气管是否通畅,排痰是否有效。
3 血气分析与SaO2指标是否正常。
五、疼痛
相关因素:
1 与组织损伤有关,包括物理、化学机械与生物性创伤。
2 组织缺血、缺氧。
3 感染、炎症。
4 肿瘤压迫。
主要表现:
1 病人主诉不适,表情痛苦,哭泣,呻吟,烦躁不安。
2 病人取保护性体位。
3 病人活动受限。
护理目标:
1 病人疼痛消除或缓解。
2 病人会采取自我调节方式。
护理措施:
1 仔细观察疼痛时间、部位、性质及发作规律,并做好记录。
2 协助病人寻找致痛原因及诱因。
3 评估病人对疼痛的耐受力,必要时遵医嘱使用镇静、镇痛药物,以减轻疼痛,并注意观察药物的副作用。
4 教会病人正确使用PCA(病人自控镇痛泵镇痛),介绍微量镇痛泵的安全性、操作方法及注意事项。
5 给予精神安慰,配合心理疏导,分散注意力,减轻病人对疼痛的敏感性。
6 给病人采取舒适的体位。
7 遵医嘱及时使用抗生素,以控制炎症,减轻疼痛。
重点评价:
1 病人对减轻疼痛方式的了解程度。
2 病人经过镇痛措施处理后的效果如何。
六、体温过高
相关因素:
1 严重感染。
2 坏死组织吸收。
3 体温调节中枢受损。
4 高温环境。
主要表现:
1 病人主诉发热不适。
2 病人体温高于正常。
3 伴随症状:皮肤潮红、心率增速、呼吸增快,甚至抽搐。
护理目标:
1 病人诉舒适。
2 病人生命体征平稳,体温恢复正常。
护理措施:
1 评估病人发热的热型、体温升高的程度。
2 调节室内温度、湿度并保持通风良好。
3 病人衣着、被盖适中,避免影响散热。
4 发热病人卧床休息,病情允许时多饮开水,以增加尿量,促进废物排泄。
5 降温以冰敷、醇浴、温水浴、灌肠等物理方法为主,必要时予药物降温,降温半小时后复测体温并做好记录。
6 测量体温,每4小时1次,必要时行连续监测或随时测量体温。
7 给予补充清淡、易消化的高能食物,以供给因高热而过多消耗的能量。
8 口唇干燥时,涂石蜡油保护。
9 出汗过多时,及时更换衣服,以防汗液刺激皮肤及着凉感冒,并严密监测生命体征,防止虚脱。
10 遵医嘱输氧,保证氧供。
11 调节输液速度,准确记录24小时出入水量,尤其是尿量,维持体液平衡。
12 遵医嘱合理使用抗生素并观察疗效及药物副作用。
13 必要时,于高热时采集血培养标本送检。
重点评价:
1 病人体温变化情况。
2 降温处理效果。
七、有感染的危险
相关因素:
1 与各种置管有关,如漂浮导管、动脉、静脉留置管、各种体腔引流管、气管导管、导尿管等。
2 引流不畅。
3 皮肤破损。
4 免疫抑制剂的应用。
5 营养不良。
主要表现:
1 局部改变:伤口处红、肿、热、痛,功能障碍,有分泌物。
2 全身改变:病人心率增速,呼吸加快,体温升高。
3 血象改变:白细胞计数增加。
4 肺部感染:呼吸音粗,有罗音等。
护理目标:
1 病人无感染。
2 病人感染的早期症状能被及时发现,并被控制在最低限度。
护理措施:
1 评估引起感染的危险因素。
2 严格执行无菌操作规程,避免交叉感染。
3 保证各引流管道通畅,不扭曲、打结,并定期挤压,必要时行负压抽吸,以免引流物淤积,引起细菌繁殖。
4 各输液管道、三通接头、延长管、无菌引流袋每天更换1次。
5 监测生命体征每小时1次,测体温每4小时1次。
6 严密观察早期感染征象,发现问题及早处理,必要时留取标本做细菌培养。
7 做好预防感染的各项措施,如强化消毒隔离制度,坚持无菌操作,严格控制参观与探视人员等。
8 加强病人营养支持,增强病人抗感染的能力,其护理措施参见外科营养支持病人标准护理计划中的相关内容。
9 遵医嘱使用抗生素,并观察疗效。
10 痰多且稠时,应采取措施使其咳出或吸出,具体参照本节清理呼吸道低效中的相关内容。
11 保持皮肤干燥,经常翻身、按摩,防止皮肤破损。
重点评价:
1 病人有无早期感染征象。
2 体温、血象改变情况。
3 感染的来源。
八、有皮肤受损的危险
相关因素:
1 不了解皮肤受损的高危因素。
2 局部皮肤长期受压。
3 局部皮肤受潮、摩擦。
4 营养不良、消瘦。
5 温度过高或过低。
主要表现:
1 局部皮肤潮湿、发红、发热,出现红疹、瘀斑等。
2 局部皮肤出现水疱、溃疡或形成感染灶。
护理目标:
1 病人皮肤完整,无破损。
2 病人能说出引起皮肤破损的危险因素,并愿意接受护理措施。
护理措施:
1 评估病人有无引起皮肤破损的危险因素。
2 对清醒病人讲解皮肤护理的重要性。
3 针对皮肤完整性受损的危险因素进行预防,减少机械刺激: (1)
保持床单平整、干燥、无皱褶。
(2)保持局部皮肤清洁、干燥,出汗后以温水抹洗擦干,并及时更换干净衣裤。
(3)病人大小便后用温水抹净,二便失禁的病人肛周涂烧伤湿润膏或氧化锌软膏,以保护局部皮肤,减少刺激。
(4)长期卧床病人宜睡气垫床,骨隆突处垫气圈.气垫或软枕,并协助病人翻身,每2小时1次,以避免局部皮肤长期受压。
(5)体温不升的病人正确使用热水袋,外加布套,水温
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