疾病名：甲型病毒性肝炎 所属部位：腹部

就诊科室：消化内科,肝炎,传染科

症状检查：血清α1抗胰蛋白酶测定（α1-AT,）,总胆红素（TBIL,STB）,酸性磷酸酶

　　(一)病因：

　　1. 甲型病毒性肝炎主要由粪-口(或肛-口)，通过消化道传播的甲型肝炎病毒(简称甲肝病毒)而致病。

　　2. 若个人卫生习惯不良，居住拥挤，人口稠密，环境卫生差的学校、工厂、农村、托幼机构或家庭中，更容易发生甲型肝炎的感染和高度局限性流行;一旦水源污染可引起暴发流行。

　　3. 滥用药物注射及同性恋群体中，甲肝病毒抗体水平和查出率很高。

　　4. 有食用被甲型肝炎患者粪便污染的水或食物史，特别是被污染的毛蚶、蛤蜊等半熟食品，或与患者有密切接触史。

　　(二)发病机制：

　　人类感染甲肝病毒后，首先在消化道中增殖，在短暂的病毒血症中，病毒又可继续在血液白细胞中增殖,然后进入肝脏，在肝细胞内复制繁殖。于起病前1～2周，甲肝病毒由肝细胞的高尔基体然向毛细胆管，再通过胆管进人肠腔，从大便排出。在甲型肝炎潜伏末期和黄疽出现前数日是病毒排泄高峰。处在这个时期的患者，尤其是无症状的亚临床感染者，是最危险的传染源。

　　(一)临床特征：

　　1.急性黄疸型

　　(1)黄疸前期：感染者经30天左右的潜伏期，大多急性起病，有畏寒发热、倦怠无力、肌肉酸痛、食欲缺乏、恶心厌油、呕吐及上腹不适等，持续数日至2周。少数患者无明显症状。主要体征有肝区压痛及叩击痛。

　　(2)黄疸期：大约在发病后1周，发热消退，尿黄似浓茶，巩膜、皮肤黄染，1～2周内黄疸达高峰。肝大，有压痛及叩击痛，部分患者有轻度脾大，一般持续2～6周。

　　(3)恢复期：黄疸消退，症状消失，肝功能恢复正常，持续2周至4个月，少数有达6个月者。

　　2.急性无黄疸型 一般较轻，病程较短，易忽略，仅表现为乏力、食欲减退、腹胀和肝区疼，部分患者无临床症状(亚临床型)，可有肝大。

　　3.急性淤胆型甲型肝炎

　　(1)起病急，消化道症状不明显，尿色深黄，巩膜、皮肤明显黄染，可有灰白便及皮肤瘙痒。

　　(2)血清胆红素明显升高，以直接胆红素为主，血清转肽酶、碱性磷酸酶、胆固醇等明显升高，ALT中度升高，黄疸持续3周以上，少数达3个月以上，并除外其他肝外梗阻性黄疸者。

　　4.重型甲型肝炎

　　(1)急性重型起病急，发展快，病程在10天内，黄疸迅速加深，频繁恶心呕吐、高度腹胀、极度乏力、出血倾向，并迅速出现神经精神症状。主要体征有意识障碍、扑翼震颤，及肝浊音界缩小等。

　　(2)血清总胆红素171μmol/L以上，凝血酶原时间明显延长，活动度低于40%，胆碱酯酶活力、C3、血清胆固醇及胆固醇脂均明显降低。

　　(3)有患者黄疸症状不明显但却出现精神症状。病程在10天以上者为亚急性重型肝炎，临床表现同急性重型。重型肝炎的主要并发症有肝性脑病、脑水肿、出血、肝肾综合征等。

　　5.甲型病毒性肝炎起病急，发热消退后，出现无其他原因可解释的乏力、食欲减退、恶心、厌油、黄疸、肝大等临床表现。

　　(二)诊断：

　　假性病毒性肝炎可结合肝功能检查、特异性免疫学检测等手段进行诊断。

　　1.肝功能检查 血清总胆红素在黄疸前期即开始升高，2周内达高峰，重型及淤胆型可达171μmol/L以上;血清ALT在潜伏期后期开始上升，AST亦可升高。重型凝血酶原时间明显延长，活动度进行性下降。

　　2.特异性免疫学检测 采用酶联免疫法(ELISA)检测抗-HAV IgM是确诊急性甲型肝炎最可靠的方法，病后8周内保持高滴度，并持续至恢复早期。

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　　急性甲型肝炎可与乙型肝炎、丙型肝炎鉴别，但鉴别难度不大;另外还需与中毒性及药物性肝炎、EBV感染、妊娠急性脂肪肝相鉴别。

　　1、甲型肝炎一般呈流行或暴发，以学龄前儿童及青壮年多见，起病急，常有发热，病前有可疑不洁饮食史，而乙、丙型肝炎多为散发，以成人为主，多无发热;甲型肝炎与戊型肝炎有时不易鉴别，戊型肝炎亦呈流行或暴发，亦有不洁饮食史，但发病年龄以15～3 9岁年龄组为多，且淤胆型的比例较高，而鉴别诊断的主要依据是病毒特异性免疫学检测。

　　2、与药物性肝炎鉴别，主要根据病前有无误食毒物或用药史。

　　3、EBV感染 发热时间较长，常有咽峡炎、淋巴结肿大、异型淋巴细胞增多、噬异凝集试验阳性、抗-HAV IgM阳性等。在鉴别诊断时，还应考虑到全身感染性疾病如伤寒、败血症等出现的肝大、黄疸、肝功异常。

　　4、妊娠急性脂肪肝 该病见于初产妇，于妊娠后期发病，有深度黄疸，急性腹痛，出血倾向，肝肾综合征及昏迷等临床表现，尿胆红素阴性，超声波呈典型脂肪肝波形。

　　引急性肝炎的并发症较少，其中比较常见的胆囊炎，偶见心包炎、结节性多动脉炎。

　　1、胆囊炎

　　是细菌性感染或化学性刺激(胆汁成分改变)引起的胆囊炎性病变，为胆囊的常见病。常伴发热、恶心呕吐，但寒战少见，黄疸轻。

　　2、 心包炎

　　患者可有发热、盗汗、咳嗽、咽痛、呕吐、腹泻、胸痛、呼吸困难、紫绀、面色苍白、腹水、肝肿大、甚至休克等症。

　　3、 结节性多动脉炎

　　是一种累及中、小动脉全层的炎症和坏死性血管炎，随受累动脉的部位不同，临床表现多样。患者常有不规则发热，体重减轻、乏力、多汗、关节痛和肌肉疼痛等症状。

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　　1.控制传染源 急性患者应按消化道隔离至病后3周。托幼机构的患者须隔离至肝功正常，病原学标志阴性。患者的粪便及排泄物应严格消毒，对生产经营食品人员应定期查体。

　　2.切断传播途径 搞好环境卫生，加强水源及粪便管理，养成良好卫生习惯，不食半熟的水产品等。

　　3.保护易感人群 丙种球蛋白制剂含有较高效价的抗-HAV，在接触患者后7～14天内注射能有效地预防。甲型肝炎疫苗具有安全性和免疫原性，可产生能防止及中止感染的中和抗体，反应轻，安全性好。史克与默克灭活疫苗也具有良好的抗原性。