疾病名：小儿急性血行播散型肺结核 所属部位：胸部,其他

就诊科室：呼吸内科,消化内科,儿科,传染科

症状检查：

　　(一) 发病原因

　　原发性结核病是结核杆菌首次侵入机体所引起的疾病。大量结核菌同时或在极短时间内相继进入血流所引起，因此急性粟粒型肺结核不过是全身粟粒结核病在肺部的表现。主要是胸腔内淋巴结或初染灶干酪样病变破溃侵入血管，大量结核杆菌借血循环可达到全身主要脏器如肺、脑、脑膜、肝、脾、肾、肠等引起粟粒样结节病变，在病因上除结核杆菌菌血症外，患儿的高度过敏状态是重要因素。

　　结核杆菌有4型：人型、牛型、鸟型和鼠型。而对人体有致病力者为人型结核杆菌和牛型结核杆菌。我国小儿结核病大多数由人型结核菌所引起。

　　结核杆菌的抵抗力较强，除有耐酸、耐碱、耐酒精的特性外，对于冷、热、干燥、光线以及化学物质等都有较强的耐受力。湿热对结核菌的杀菌力较强，在65℃ 30min，70℃ 10min，80℃ 5min即可杀死。干热杀菌力较差，干热100℃需20min以上才能杀死，因此干热杀菌，温度需高、时间需长。痰内的结核菌在直接太阳光下2h内被杀死，而紫外线仅需10min。相反在阴暗处可存活数月之久。痰液内的结核菌如用5%的石炭酸(苯酚)或20%漂白粉液消毒，则需24h方能生效。

　　(二)发病机制

　　小儿机体过敏状态较高，尤其是血管系统的高度过敏状态，血管壁的通透性增强。当机体免疫力减弱时，主要是原发灶或气管支气管旁的干酪性淋巴结侵入血管，大量结核菌侵入血循环，随着其入侵的途径、数量、次数及间隔时间长短产生菌血症，并通过血管壁和血管内膜侵入肺间质和肺实质形成粟粒结节。

　　由于结核菌入侵血流的途径的不同，其发生的部位及类型也不一样。当结核菌侵入肺动脉、支气管动脉经右心入小循环则引起粟粒型肺结核。当结核菌侵入肺静脉，经左心进入大循环播散到周身器官，如肺、脑、肝、脾、肾肠以及脑膜、胸膜、腹膜及心包膜等则引起全身性粟粒结核。此外在急性传染病后，机体免疫力降低或长期大量应用免疫抑制剂后，使结核病灶恶化、进展，促进病变侵蚀血管而增加大量结核杆菌进入血流的机会，均可导致本病。

　　急性血行播散性肺结核多数起病较急，一般多以突然高热为首发症状，体温可达39℃～40℃之间，伴有盗汗、食欲不振、咳嗽、气促等症状。

　　有的病儿除高热外兼有头痛、嗜睡，有的患儿在起病时就出现脑膜炎的征象，即脑膜型，多见于婴幼儿，约占53.9%;

　　有的病儿呼吸系统症状较为突出，以咳嗽、发憋、发绀等为特征，特别是肺部听诊出现湿性???/a>时易误诊为肺炎，即肺型约占31.5%;

　　有的患儿高热持续不退或者体温起伏不定，并伴有肝脾肿大、浅表淋巴结肿大等，临床上易与伤寒、败血症等疾病混淆。

　　约占5.5%婴幼儿主要表现为一般中毒症状，如发热、食欲不振、消瘦、倦怠等，常被误诊为营养不良。

　　此外，还有以弛张热、严重中毒症状、紫癜或出血等表现为主，酷似败血症，即败血症型，约占3.6%。

　　6个月以下婴儿血行播散性肺结核的特点是，发病急，症状重，累及器官多，特别是容易伴发结核性脑膜炎。病程进展快，病死率较高。

　　急性血行播散性肺结核多以高热起病，在病初常不易被诊断。临床应根据结核接触史、结核中毒症状、结核菌素试验阳性、胸部X线摄片等进行诊断。

　　典型的急性粟粒型肺结核诊断并不难。根据临床表现和实验室、辅助检查特点可做出诊断，早期应密切随诊。

　　在X线典型变化出现前应与流感、肺炎、伤寒等相鉴别;

　　"败血症型"应与其他败血症及血小板减少性紫癜相区别。

　　在X线片已显示粟粒样阴影后，尚需与急性支气管肺炎、嗜酸细胞性肺炎、霉菌性肺炎、结节病、朗罕组织细胞增生症、恶性网状细胞病及特发性肺含铁血黄素沉着症、郎格罕斯组织细胞增生症、卡氏肺囊虫病、恶性肿瘤肺转移等鉴别。

　　急性血行播散型肺结核，不仅只侵犯肺脏，它可以引起全身粟粒性改变。最常见的并发症是结核性脑膜炎，结核性脑膜炎是一种有结核杆菌引起的脑血管病性疾病，近年来结核性脑膜炎的发病率有逐渐增加的趋势，如果耽误治疗，引起严重的后遗症，甚至影响病人的生命。

　　另外还可引起肝、脾、肾、骨等的粟粒样结节病变。

　　出现脑膜刺激症状，明显的中毒症状，营养不良，心力衰竭，紫癜或出血等。

　　1、发现病例及早防治早期发现是患儿早期治疗的先决条件。定期作体格检查以早期发现疾病。接触活动性肺结核患者的小儿，其感染率、发病率与患病率都较一般显著为高。

　　2.进行宣教重视隔离进行广泛卫生宣教工作，使群众对结核病有正确的认识，作好结核病人家庭的消毒隔离工作，保护小儿使不受传染。此外注意其他预防措施如乳牛的管理乳品消毒、婚前检查、孕期检查、宣传不随地吐痰等

　　3.控制传染源，减少传染机会结核菌涂片阳性病人是小儿结核主要传染源，早期发现和合理治疗涂片阳性结核病人，是预防小儿结核病的根本措施。

　　婴幼儿患活动性结核，其家庭成员应作详细检查(摄胸片、PPD等)。对小学和托幼机构工作人员应定期体检，及时发现和隔离传染源，能有效地减少小儿感染结核的机会。

　　4.普及卡介苗接种 实践证明，接种卡介苗是预防小儿结核病的有效措施。新生儿期卡介苗可与乙肝疫苗分手臂同天注射。

　　接种卡介苗禁忌证：阳性结素反应;湿疹或皮肤病患者;急性传染病恢复期(1个月);先天性胸腺发育不全症或严重联合免疫缺陷病患者。

　　5. 化学预防即服用异烟肼预防结核病在下列情况可考虑：

　　①接触开放性肺结核父母的婴幼儿;

　　②新近结素反应由阴性变为阳性的自然感染儿;

　　③结素呈强阳性反应的婴幼儿和学龄前儿童;

　　④结素阳性并有早期结核中毒症状，但肺部X线检查尚属正常的小儿;

　　⑤结素阳性反应，而同时因其他疾病需用肾上腺皮质激素治疗者;

　　⑥结素阳性反应的小儿患麻疹和百日咳后。预防剂量10mg/(kg·d)疗程6月～1年。预防可达到三种效果：

　　① 预防儿童活动性结核病;

　　② 预防青春期结核病复燃;

　　③ 预防肺外结核病发生。