疾病名：新生儿B链球菌感染 所属部位：头部,胸部,其他

就诊科室：儿科,传染科

症状检查：

　　[发病原 链球菌]

　　(一)形态染色

　　球形或卵圆形，直径0.6～1.0um，呈链状排列，短者4～8个细菌组成，长者有20～30个细菌组成。幼龄培养物大多可见到透明质酸形成的荚膜。无芽胞，无鞭毛，革兰氏染色阳性。

　　(二)培养特性

　　需氧或兼性厌氧，有些为厌氧菌。营养要求较高。普通培养基中需加有血液、血清、葡萄糖等才能生长。最适温度37℃，最适PH7.4～7.6，血琼脂平板上形成灰白、光滑、圆形突起小菌落，不同菌株有不同溶血现象。

　　(三)生化反应

　　能发酵简单的糖类，产酸不产气。一般不分解菊糖，不被胆汁或1%去氧胆酸钠所溶解。这两种特性用来鉴定甲型溶血型链球菌和肺炎球菌。

　　(四)抗原结构

　　主要有三种：

　　1.核蛋白抗原或称P抗原，无特异性，各种链球菌均同，与葡萄球菌有交叉。

　　2.多糖抗原或称C抗原系统族特异性抗原，是细菌壁的组成成份。对人致病的90%属于A族，其次为B族，其它族少见。

　　3.蛋白质抗原或称表面抗M、R、T、S等四种不同性制质的抗原组份，具有型特异性。是链球菌细胞壁的蛋白质抗原，位于C抗原外层，同族链球菌可根据表面抗原不同进行分型，如A族链状菌可据此分为60多型。

　　(五)分类

　　1.根据对红细胞的溶血能力

　　(1)甲型溶血性链球菌(α-Hemolytic streptococcus),菌落周围有1～2mm宽的草绿溶血环，称甲型溶血或α溶血。这类链球菌亦称草绿色链球菌(Streptococcus viridans)。此类链球菌为条件致病菌。

　　(2)乙型溶血性链球菌(β-Hemolytic streptococcus)菌落周围形成一个2～4mm宽，界限分明、完全透明的溶血环，完全溶血，称乙型溶血或β溶血。这类细菌又称溶血性链球菌(Streptoccus hemolyticus)，致病力强，引起多种疾病。

　　(3)丙型链球菌(γ-Streptococcus)，不产生溶血素，菌落周围无溶血环，故又称不溶血性链球菌(Streptococcus non-hemolytics)，一般不致病。

　　2.根据抗原结构分类

　　按C抗原不同可分类A、B、C、D、E、F、G、H、K、L、M、N、O、P、Q、R、S、T等18个族。对人致病的大多属于A族。B族又称为B链球菌(group B streptococci，简称GBS)。

　　3.根据对氧需求分类 又可分为需氧、兼性厌氧和厌氧三大类链球菌。

　　(六)抵抗力

　　抵抗力，55℃可杀死大部分链球菌，对一般消毒剂敏感，在干燥尘埃中可存活数日，对青霉素、红霉素、氯霉素、四环素等均敏感，耐药性低。

　　[发病机制]

　　A早发型感染

　　1.羊膜破损：羊膜早破<19h的发生率为0.7‰，≥30h者为18.3‰。由于低出生体重儿防御机制不成熟，母亲带菌多，GBS引起局部羊膜炎，羊膜自该处破裂而诱发早产。

　　2.羊膜完整：羊膜完整者胎儿也可受感染，羊膜液含有较低水平的型特异GBS抗体、补体、吞噬细胞和其他非特异性防御成分，是很好的GBS培养基，胎儿吸入受感染的羊水，可导致胎儿和以后新生儿的肺炎、菌血症和败血症休克。

　　血清GBS特异荚膜多糖抗体IgG水平>2µg/ml时，可加强白细胞调理吞噬作用，并能杀死GBS。未成熟儿缺乏来自母体的型特异抗体，易发生GBS感染，一旦发生，可使未成熟儿本来已有的调理吞噬作用的缺陷进一步受累。

　　B晚发型感染

　　发病与患儿早期带菌有关，当发生呼吸道感染时，破坏了黏膜屏障，GBS便乘虚繁殖，产生大量GBS Ⅲ型荚膜多糖抗原，或母亲自身抗体减少等原因。GBS骨髓炎的发病是由于早发型GBS菌血症，虽无症状，但可将细菌接种入受伤的骨骼(肱骨)中，而后引起局限性的骨髓炎，患儿可无全身症状。由于患儿已产生少量抗体，血中Ⅲ型特异IgG抗体升高，可使感染局限于干骺端。

　　1.早发型 早发型可在出生时发病，尤其是早产儿，在生后6～12h发病，足月儿则晚至24h以后。

　　感染轻者症状表现：为无症状的菌血症，肺炎则与肺透明膜病不易鉴别。

　　感重染轻者症状特征：是严重的围生期窒息(合并肺炎、昏迷、休克)、败血症休克或持续胎儿循环。呼吸道症状明显包括青紫、呼吸暂停、呼吸急促、鼻扇、三凹征等，胸片有网状颗粒影(50%)、肺斑点浸润(30%)，少见胸膜渗出、肺水肿、心大和肺血增多。

　　败血症无局限病灶者占30%～40%，脑膜炎占30%(多为Ⅲ型)，肺炎占30%～40%，菌血症在3种表现中均有。有脑膜受累者可有惊厥、嗜睡、昏迷、拒奶、前囟凸等，但不能依据临床来诊断，凡疑有早发或晚发新生儿败血症者均应做腰穿。

　　2.晚发型感染　常发生于生后5天～16周，可由产时垂直传播、院内感染或其它因素所致，90%为Ⅲ型GBS。常为隐匿性发病。

　　最初表现为脑膜炎症状，如发热、昏睡、呕吐、囟门张力大等，其它尚可有脓毒血症性关节炎、蜂窝组织炎、骨髓炎及无症状菌血症等。LOD受感染者多为有产科并发症的早产儿，发病率为足月儿的7倍，因脓毒血症死亡者高达90%，足月儿在5%以下。

　　3.复发疾病(recurrentdisease)：指新生儿GBS菌血症、脑膜炎等治愈后，经过一段时间间隔发生了与GBS有关的新的临床疾病，并从血液、脑脊液、脑室液中找到GBS。发病高峰在生后90天内，发生率在0～8.8%。Chua等6年的研究表明，约6%的早发疾病和4%的晚发疾病会复发。复发疾病常为菌血症或菌血症合并脑膜炎。原因有：

　　(1)新生儿口腔GBS感染引起母亲乳头炎，继而引起复发感染。

　　(2)外源不同血清型GBS的侵入，称为重复感染，可为院内感染。

　　(3)GBS初次感染所用抗生素疗程短，剂量小，未达杀菌浓度，停药后同型细菌反跳。

　　(4)Ⅲ型GBS可长期存在于粘膜表面，早产儿免疫功能不成熟，使复发感染机会增加。

　　并发症：早发型可见窒息、持续胎儿循环、胸膜炎、肺水肿、脑膜炎脑室膜炎。晚发型可并发骨髓炎、泌尿系感染等。

　　根据病史和临床表现特点，结合实验室检查来确诊。

　　在服用抗生素期间可以每天喝一杯酸奶。酸奶中含有的双歧杆菌不仅可以减轻抗生素的副作用，还能促进消化。服用抗生素的患者可多吃含维生素B族的食物，如黄豆、瘦肉、绿叶蔬菜等，缓解服药引起的不良反应。

　　服用抗生素后不能吃水果，特别是味酸的水果会大大降低药效，结果延误了治疗，造成严重后果。口服抗生素类药物，一般通过胃肠溶解吸收。而大多数水果(如苹果，杏，樱桃，葡萄，橙子，橘子，猕猴桃等)含有大量的柠檬

　　早发型的鉴别诊断包括：肺透明膜病、羊水吸入综合征、持续胎儿循环、败血症(经产道的大肠埃希杆菌、单纯疱疹感染)、代谢性疾病(低血糖、高氨血症)、解剖异常(先心病、膈疝)或其他原因所致的青紫和败血症样表现。

　　有些情况GBS感染难与肺透明膜病鉴别。肺透明膜病又名特发性呼吸窘迫综合征或新生儿呼吸窘迫综合征(respiratory distress syndrome;RDS)，系指生后不久由于进行性肺不张而出现的进行性呼吸困难、青紫、呼气性呻吟、吸气性三凹及呼吸衰竭;病理上以终末细支气管至肺泡壁上附有嗜伊红性透明膜为特征。一般见于早产儿，主要因表面活性物质不足而导致肺不张，故又称“表面活性物质缺乏综合征”它是引起早产儿早期呼吸困难及死亡的最常见原因。

　　如Apgar评分低、生后第1天有休克和呼吸暂停、早破水、心大、胸膜渗出、病情恶化快等。足月儿GBS感染如同时有低氧、低血压、粒细胞减少、呼吸暂停等，则可发生持续胎儿循环。

　　早发型可见胸膜炎、肺水肿、窒息、脑膜炎脑室膜炎，还可见持续胎儿循环。

　　持续胎儿循环：新生儿持续性肺动脉高压即持续胎儿循环，是由于肺动脉痉挛导致肺血流的严重减少而回复到胎儿循环。

　　如同在胎儿期，当婴儿发生新生儿持续性肺动脉高压时，血流通过开放的卵圆孔，或通过持续开放的动脉导管，或二者兼有，从右向左分流。右向左分流导致严重的缺氧，即使给婴儿吸入100%的氧气也不能缓解。

　　晚发型可并发骨髓炎、泌尿系感染等。

　　[预　防]

　　菌苗预防：GBS型特异抗原为其荚膜多糖，提纯的Ⅰa、Ⅱ、Ⅲ型可用作菌苗，孕妇在妊娠30周若证实无GBS抗体者，经注射Ⅲ型GBS菌苗后，孕妇和新生儿脐血均可产生抗体，但多糖抗原对孕妇只有54%有免疫反应。新生儿的抗体可持续1～2个月。

　　孕妇预防：对高危带菌孕妇合并早产、发热、早破水(大于12h)，或疑似绒毛膜羊膜炎者，选择性药物治疗，可有效地预防新生儿的早发感染。

　　在妊娠26～28周时检查孕妇是否GBS带菌，对带菌者在分娩时用氨苄青霉素静脉治疗(首剂2g，以后每4小时用1g)，可减少新生儿的带菌和感染。

　　另一方法是产妇临产时用快速抗原检测法(在5h内出结果)来检查产道GBS，对带菌多者用氨苄治疗。

　　新生儿预防注意：在出生时肌注青霉素用来预防并不适宜，因为50%的婴儿已在宫内受感染，出生时或生后6h内即有症状，经对照观察在预防菌血症和减少死亡方面均无效，除非在双胎中一个已受感染而用于另一个无症状者。

　　[预后]

　　1早发和晚发脑膜炎无合并症者病死率较低(10%～20%)，影响脑膜炎死亡的因素包括休克、昏迷、脑脊液蛋白超过3000mg/L(300mg/dl)，惊厥难以控制、粒细胞减少等。

　　2早发型GBS的病死率是10%～40%，极低出生体重儿、粒细胞绝对值<1500、Apgar评分低、低血压、呼吸暂停、持续胎儿循环伴严重青紫、抗生素使用过晚等，则病死率最高。持续胎儿循环若用体外膜肺治疗者病死率明显下降。

　　3神经发育障碍占15%～25%，包括轻度智力低下、皮质轻度萎缩、癫痫、语言发育迟缓和其他的学习困难等。

　　此外，神经系统严重后遗症占20%～30%，包括智力低下、瘫痪、惊厥反复发作难以控制，视丘下功能障碍、皮质盲、脑积水、耳聋、偏瘫等。