疾病名：恙虫病性肺炎 所属部位：胸部,全身

就诊科室：呼吸内科,传染科,急诊科

症状检查：

(一)发病原因

户外活动的人被恙螨叮咬，而感染立克次体。肺是恙虫病常侵犯的脏器之一。

(二)发病机制

立克次体先在皮肤受损处繁殖，形成皮肤局部病变，有特殊溃疡及结痂。继而侵入血液及淋巴系统，形成立克次体血症，在血管内皮细胞和单核-巨噬细胞系统内生长繁殖，产生毒素，引起广泛的小血管炎、血管周围炎和血栓形成。毒血症在全身各器官可引起功能障碍和病损，甚至引起多脏器功能衰竭。在肺部可表现为间质肺炎，也可有肺泡炎、支气管炎、胸膜腔积液等表现。

　　恙虫病的肺部表现多种多样。瞿氏的31例中咳嗽20例，大多为轻咳，咳痰16例，多为咳少量的黏痰，呼吸困难7例，发绀4例，肺部???/a>15例，其中湿???4例，1例为干湿音。曾氏等的报道中还有咯血者4例。

　　从胸片可见到病变的类型及范围。瞿氏的30例资料中双下肺间质炎症改变14例(伴斜裂增厚1例，双肋膈角变钝1例)，单侧肺炎改变7例(累及胸膜3例)，双侧肺炎改变9例(累及胸膜3例)，其中1例胸部CT检查为双下肺絮状模糊影。曾氏的41例双肺纹理增粗模糊，并有两肺弥漫性或局限性浸润，以两下肺为著，病变呈云雾状，密度均匀阴影。一侧肋膈角变钝3例，伴中等胸腔积液1例，心包积液1例。

　　有必要指出恙虫病的肺部损害轻重程度大有区别。有的患者仅从胸片上判断肺部受损，确无相应的症状，如吴氏报告的2例那样。也有如李氏等报告的2例，均于高热1周后发生呼吸衰竭，血氧分压是5.6kPa (42mmHg)和4.7kPa(35mmHg)，经人工辅助治疗而愈。

　　恙虫病的诊断标准：①有野外草地接触史;②高热伴特征性溃疡及焦痂;③淋巴结肿大，皮疹;④外斐试验(Weil-Felix)1∶160以上。具有3项即可诊断。

　　肺部受侵犯的依据：①恙虫病确诊;②除外其他疾病所致肺部损害;③有胸部X线损害表现和(或)胸腔积液;④伴有咳、咳痰、呼吸困难、肺部??簟⒎㈢ぃ?羲サ缺硐帧１匦刖弑盖?项，可伴有第4项。

　　从上述吴氏的病例的经验看，胸片应作为常规检查资料，以发现无呼吸系症状的患者的肺部受累。

　　对怀疑患本病的患者应十分注意寻找焦痂或溃疡。它多位于肿大、压痛的淋巴结附近。

　　实验室检查：变形杆菌OXk凝集试验阳性，凝集效价等于或大于1∶160时可协助诊断。但少数病人可始终阴性，故本试验阴性不能排除本病。必要时可作小鼠腹腔接种有条件者，应作其他特异性实验室检查，如补体结合试验、免疫荧光试验、斑点免疫测定ELISA、PCR等，以明确诊断。

　　治疗反应：对临床上高度怀疑本病患者，而未能通过实验方法明确诊断时，可试用氯霉素或四环素做治疗。若患者体温于开始治疗后的24～48h之内恢复正常，则可作本病临床诊断。

　　恙虫病合并弥漫性血管内凝血、中毒性脑病、中毒性心肌炎及肺炎。可并发多脏器功能衰竭。

　　1.消灭传染源 主要是灭鼠。应发动群众，采取综合措施，可用各种捕鼠器，与药物灭鼠相结合。常用药物有磷化锌、安妥和敌鼠等。

　　2.切断传播途径 铲除杂草，改造环境是最根本的措施，应结合爱国卫生运动、积肥、应用沼气等反复进行，消灭恙螨孳生地。在流行区野外作业时，铲除或焚烧住地周围半径50m内杂草，然后喷洒1%～2%敌敌畏或0.1%马拉硫磷，20～25ml/m2。

　　3.个人防护 在发病季节避免在草地上坐、卧、晒衣服。预防恙螨幼虫叮咬，在流行区野外工作、生产劳动、军事训练及其他活动时，必须扎紧袖口、领口和裤脚口，并在袖口、领口等处涂上防虫剂，如邻苯二甲酸二甲酯，邻苯二甲酸二苯酯或苯甲酸苄酯等。

　　目前尚无可供应用的恙虫病疫苗。灭活疫苗效果差，减毒活疫苗未达安全限度，初步研究显示，恙虫病立克次体中分子量为56000的表膜蛋白抗原有较强的免疫原性。编码该蛋白的基因已在大肠杆菌表达成功，能否用其制成疫苗，有待作进一步研究。

　　(一)治疗

　　恙虫病立克次体侵入细胞内寄生，所以治疗时必须做到下述两点：一是应用抗生素脂溶性高，并能通过细胞膜进入细胞质才能起作用;二是提高患者自身的细胞免疫功能。

　　抗生素以氯霉素、多西环素为宜，也可用四环素。青霉素类、头孢类、氨基甙类抗生素皆无效。氯霉素对儿童患者用量不宜大，喹诺酮类如氧氟沙星因抑制软骨发育，也应如此。

　　治愈后的患者，有在淋巴组织中发现病原体的，所以不管是临床期还是恢复期，都应使用免疫调节剂，进而治愈该病。胸腔积液及多脏器功能不全以至衰竭者要使用皮质腺激素。不要普遍使用该药，因它可抑制机体免疫功能。

　　(二)预后

　　曾氏的41例中治愈40例，死亡1例。死亡原因为恙虫病合并弥漫性血管内凝血、中毒性脑病、中毒性心肌炎及肺炎。肺部病变有肺梗死、肺脓肿、气管肺炎、部分气管坏死、肺门淋巴结急性炎症、肺出血和肺水肿。瞿氏的病例中发热患者最短1天，最长10天，平均3.5天降至正常。肺部???/a>最短4天，最长12天，平均7.1天。8例胸腔积液均以抽液治疗，有3例复查胸片在7～10天吸收。7例呼吸衰竭患者，1例以高频通气，另6例以高流量吸氧，解痉平喘而治愈。