疾病名：过敏性急性小管间质性肾炎 所属部位：腰部,生殖部位,全身

就诊科室：肾内科,泌尿外科,急诊科,重症监护室

症状检查：

　　药物性急性间质性肾炎可发生于各种年龄，但NSAID引起的ATIN主要发生在老年人(64.6岁±2.1岁)。

　　过敏性ATIN发病前接触药物的时间长短不一，一般15天左右，由NSAID引起的ATIN常发生在数月之后。

　　本病起病的临床症状常为发热、皮疹和血尿。约1/3的药物性ATIN病例，皮疹、发热和关节痛可同时出现，少数病例可有明显腰痛，这种情形在NSAID引起的ATIN较少见。95%的患者出现血尿，1/3病例有肉眼血尿。约86%的患者尿白细胞中嗜酸性细胞占30%以上。但在NSAID引起的ATIN只有5%的患者有嗜酸性细胞尿;多数患者一般只有轻度蛋白尿，24h定量小于1.5g，达到肾病综合征范围的蛋白尿不常见，除非是在NSAID引起的有微小病变肾炎的ATIN。实验检查有或无血清IgE增高(肾活检证实确诊的患者只有半数可发现血清IgE水平升高，因此阴性结果不能排除本病诊断)。60%～80%的病例可有短时间的嗜酸性细胞增多，对本病诊断有较大帮助。

　　本病常发生急性肾功能衰竭，其20%～50%的病例为少尿型或无尿型。许多病例，尿检查结果与急性肾小管坏死(ATN)相似。肾功能衰竭程度各不相同，其中超过30%的患者需要接受透析治疗。

　　在多数所报道的早期药物性ATIN病例，急性肾损害与急性过敏反应临床表现之间的相关性可提示本病诊断。多中心前瞻性研究评价了速发性变态反应症状在预示ATIN方面的价值，其中血嗜酸性细胞增多对预示ATIN意义最大。

　　部分病例可以全无上述过敏症状，肾功能衰竭可单独发生，特别是30%～40%的病例系非少尿型肾功能衰竭，这些情况下本病诊断尚有困难，因此，过敏性间质性肾炎临床上常易漏诊，除非对所有不明原因的急性肾功能减退均进行肾活检。

　　根据临床表现、病史及实验室检查可做出诊断。本病的主要临床特点：多数病人于用药后的第2周内发病。表现为在使用一种肾毒性药物后，血肌酐急性升高;发热(75%的病人，通常发生在原发病发热已控制或药物治疗开始之后);皮疹(少于50%);关节痛(15%～20%);嗜酸性粒细胞升高(80%;但不常见于NSAID类药引起的AIN);尿液分析：轻中度蛋白尿;红细胞和白细胞、白细胞管型;血嗜酸性细胞增多(见于86%的病例;NSAID类药导致的AIN不常见);尿液中的嗜酸性粒细胞增高是过敏性间质性肾炎诊断的重要线索，但阳性率往往不高，尿液碱化有助于发现嗜酸性粒细胞。两侧或单侧肋腰部疼痛并不常见，这可能是由于肾脏弥漫性肿大牵拉肾包膜所致;在炎症细胞浸润的间质性肾炎中，放射性枸橼酸镓显像常为阳性。尤其在疾病的早期阶段，这个检查显得更有意义。因其在急性肾小管坏死时阳性率很低，这一点与AIN鉴别很有价值。B超检查常发现肾锥体肿大，提示肾间质水肿。根据以上特点，同时排除肾前性和肾后性的因素，诊断基本可确立。急性过敏性间质性肾炎的临床诊断标准至今尚未统一。较为公认的有：

　　1.近期有过敏性药物用药史。

　　2.全身变态反应 NSAID类药导致的AIN不常见;尿液中的嗜酸性粒细胞增高是过敏性间质性肾炎诊断的重要线索，但阳性率往往不高，尿液碱化有助于发现嗜酸性粒细胞。两侧或单侧肋腰部疼痛并不常见，这可能是由于肾脏弥漫性肿大牵拉肾包膜所致;在炎症细胞浸润的间质性肾炎中，放射性枸橼酸镓显像常为阳性。尤其在疾病的早期阶段，这个检查显得更有意义。

　　3.尿检查异常 无菌性白细胞尿(包括嗜酸性粒细胞尿)可伴白细胞管型，镜下血尿或肉眼血尿，轻度至重度蛋白尿(常为轻度蛋白尿，但非类固醇抗炎药引起者蛋白尿可达重度)。

　　4.在短期内出现进行性肾功能减退 近端和(或)远端肾小管功能部分损伤及肾小球功能损害。

　　B超示双肾大小正常或偏大。凡具备以上1，2及3和(或)4者，临床诊断可以成立。但是，非典型病例(尤其是由非甾体抗炎药致病者)常无2，必须依靠肾活检病理检查确诊。肾活检见病理改变为双侧肾脏弥漫性病变，肾间质弥漫或多灶性的炎症细胞浸润，导致的间质水肿，肾小管有不同程度的退行性改变乃至坏死;肾小球多正常。部分患者可见免疫球蛋白IgG和补体C3的沉积，或血中可测得抗TBM抗体。

　　肾活检的指征包括停药后不能自行恢复和(或)肾功能仍进行性下降。肾活检有助于和急性肾小管坏死鉴别，该病的组织学特点为广泛的肾小管损害和缺乏炎症反应。很多情况下肾活检对于ARF病人来说是必需的，因为组织学诊断对于一些治疗有着特别的意义。

　　过敏性急性小管间质性肾炎的食疗(以下资料仅供参考，详细需咨询医生)

　　1)鲤鱼赤豆饮：大鲤鱼1尾，赤小豆60克，煮食饮汁，一顿服尽。注意不宜加盐。

　　2)胡椒鸡蛋：白胡椒7粒，鲜鸡蛋1个。先将鸡蛋钻1小孔，然后把白胡椒装入鸡蛋内，用面粉封孔，外以湿纸包裹，放入蒸笼内蒸熟，服时剥去蛋壳，将鸡蛋胡椒一起吃下。成人每日2个，小儿每日1个。10天为1疗程，休息3天后，再服第二

　　1.与急性肾小管坏死鉴别 急性肾小管坏死者无过敏性药物应用史，无过敏反应(或皮疹)的发生，尿液中嗜酸细胞不增高，血中IgE不高或正常可与本病鉴别，如有困难者可通过肾活检鉴别。

　　2.与急性肾衰竭鉴别 急性肾小球肾炎、急进性肾小球肾炎、原发性肾病综合征、狼疮性肾炎及急性肾小管坏死所致的急性肾衰竭，均具有急性肾衰竭的共同表现及各自原发病的特殊表现，但没有全身变态反应及嗜酸性细胞尿等表现。镓扫描检查在急性间质性肾炎时其肾摄取密度增加，而急性肾小管坏死则不摄取，亦可助鉴别诊断。

　　3.在原有慢性肾小球疾病出现肾衰竭的鉴别 当出现原因不明的急性肾衰竭或进行性肾衰竭，肾功能下降难以解释时，应警惕急性过敏性间质性肾炎的可能。寻找全身过敏表现如皮疹、血中IgE升高、嗜酸性粒细胞尿等均有助于诊断。必要时肾活检明确诊断。

　　4.与嗜酸性粒细胞尿鉴别 嗜酸性粒细胞尿也可见于上、下尿路感染、急进性肾炎、IgA肾病、梗阻性肾病、慢性肾衰竭、肾乳头坏死、前列腺炎、急性肾移植后排异和动脉粥样栓塞性疾病。应以各自不同的临床特点来进行鉴别。

　　主要并发代谢性酸中毒、心衰及急性肾功能衰竭。

　　(二)预后

　　大多数急性过敏性间质性肾炎若能及时诊断、迅速停药则病变是可逆的。一般预后良好，尽管超过35%的病例肾功能衰竭严重且持续时间长，需要透析治疗，但病死率低;部分病人遗留肾功能不全，最终进展为终末期肾衰竭。药物所致急性间质性肾炎，当停用致病药物后，急性间质性肾炎的临床综合征可自行缓解，而肾功能的完全恢复可能需要数月。如延误诊断或再次误用该药物而出现严重变态反应，并出现严重急性肾衰竭，则预后差，肾活检病理出现肾间质纤维化和肾小管萎缩者预后差。

　　急性过敏性间质性肾炎预后取决于以下几个因素：

　　1.皮质区间质炎性细胞浸润的范围及程度，弥漫浸润者预后差。

　　2.浸润细胞中中性粒细胞比例高，预后差。

　　3.治疗后肾功能无改善者，血肌酐持续升高者预后差。

　　4.病变累及肾小球和血管者预后差。

　　5.治疗方案与预后密切相关，肾上腺皮质激素治疗配合透析疗法，可大大改善预后。

　　在一项前瞻性研究中，Kleinknecht及其协作者对药物性急性肾小管坏死(ATN)和药物性ATIN的主要特征进行了比较，结果发现，非少尿型ARF、超敏反应的临床和生物学表现、肾功能衰竭时间延长、迁延的肾功能损害等情况在ATIN患者更常见。

　　能否良好恢复与治疗前肾功能衰竭持续时间有关。Laberke和Bohle的研究表明，ARF持续3周或3周以上的ATIN，其预后显著比无ARF者、ARF持续2周或2周以下者要差。有无弥漫性浸润也与肾功能恢复有关，弥漫性浸润常导致肾功能损害的持续存在。

　　引起ATIN的药物种类也能影响患者长期预后，NSAID更常与不可逆的慢性肾功能衰竭有关。

　　迁延的或未治的间质损害常导致不可逆的慢性间质纤维化。

　　临床及早考虑到药物性ATIN，确定并去除致病药物，是使患者肾功能得到迅速和完全恢复的重要因素。

　　皮质类固醇药物对加快本病恢复或改善预后的意义尚不肯定，泼尼松(强的松)治疗有效的证据只是来自少数缺乏严格控制的非随机性研究和病例报告。

　　Neilson不认为持续的间质性肾炎是一种预后特别良好的病变，并认为，对于肾功能衰竭在撤出致病药物后仍持续1周以上、并经肾活检证实的急性间质损害，有限疗程的大剂量泼尼松(强的松)治疗应谨慎考虑。皮质类固醇对血清肌酐升高达1周以上、但肾功能衰竭持续时间未达数周的病例可能是有效的，如经过3～4周治疗而无反应，则应停止类固醇治疗。

　　主要是慎重使用各类易引发本病的相关药物，对有过敏性疾病者应积极对症治疗，预防引起间质肾炎的发生。