疾病名：老年人脱水 所属部位：全身,其他

就诊科室：急诊科,老年科

症状检查：

　　(一)发病原因

　　1.摄入量不足 高龄者渴觉减弱不思饮，危重病人饮水困难，意识障碍者不知饮等。

　　2.排出量过多 血浆高渗状态，如高血糖症引起的渗透性利尿;尿崩症，因ADH分泌不足或肾小管对ADH不敏感导致肾脏排水过多;严重的呕吐或腹泻，或鼻胃管引流或胃肠道瘘等异常丢失;高热大汗、气管切开、慢性肾病、利尿药的应用等病态丢失;此外尚特别注意老年人的肾上腺皮质功能不足。

　　(二)发病机制

　　脱水是相对地单纯水缺乏，引起细胞外液减少，因血渗透压升高，可代偿性出现口渴饮水和增加肾小管对水的重吸收，但老年人这种代偿作用有限，特别是同时伴有失钠时，常合并容量不足。

　　老年人脱水常见的表现是软弱、头晕、性格异常，尽管可见明显的口腔黏膜干燥，但病人未必有明显的口渴感和多饮行为。严重者常表现为神志改变(包括幻觉、谵语、嗜睡或昏迷)，尿量减少(因高渗利尿所致脱水者早期尿量反而增多)，低血压，血细胞比容增高，但皮肤弹性差亦可见于正常老年人。血清尿素氮(BUN)和肌酐(Cr)水平升高常提示有明显的容量不足;而血清钠水平可高、可低、可正常，这取决于脱水的原因。

　　根据病因及临床表现即可诊断脱水;而实验室检查有助于判断脱水的原因和程度。

　　1.脱水的原因 通常患者尿Na+浓度<10～15mmol/L，倘若由肾脏疾病、应用利尿剂、渗透性利尿、肾上腺皮质功能不全等引起者，尿Na+浓度可>20mmol/L，尿渗透压>450mOsm/kg，血BUN/Cr比值常>20∶1。

　　2.缺水的程度

　　(1)临床估算尿量、血压正常者，脱水量约为体重的2%;尿量减少、血压偏低，且皮肤弹性明显下降者，脱水量已达体重的5%左右;尿量明显减少、血压明显下降者，脱水量已超过体重的6%。

　　(2)公式计算：

　　①根据血钠浓度计算：

　　水缺乏(L)=0.5×体重(kg)×(Na+-140)÷140

　　适用于单纯脱水者;若为严重失钠导致低钠血症者则不再适用。

　　②根据血细胞比容(Hct)计算：

　　水缺乏(L)=0.2×体重(kg)×(Hct实测-Hct正常)÷Hct正常

　　不适用于合并出血者。

　　临床需区别等渗脱水、高渗脱水、低渗脱水，还需注意脱水与水中毒、高钠血症、低钠血症之间的关系和它们的相互转化等。

　　重度脱水患者可出现精神神经症状如谵妄、躁狂或昏厥，以至神志不清昏迷、循环衰竭、休克等。

　　补液过程中除观察患者尿量和血压外，最好监测中心静脉压(CVP)，特别是疑有心功能不全者。

　　1.补液种类 主要取决于脱水的原因。葡萄糖溶液(5%和10%)适宜于单纯脱水(如饮水艰难、尿崩症等)和补充不显性失水(从皮肤和呼吸道丧失);生理盐水或5%葡萄糖盐水适用于失钠失水并存时。若为高钠血症的脱水，可选0.45%NaCl，若为低钠血症的脱水，可选3% NaCl。若严重血容量不足或合并低蛋白血症，可选血浆或人血白蛋白。

　　2.补液途径 当脱水量不超过体重的2%时，若病人不伴有胃肠疾病或意识障碍，最好口服补液纠正;若不适于口服补液或脱水更严重时，应立即快速静脉补液，以纠正低血容量。一旦体位性低血压和心动过速得到纠正，余下的脱水量可在以后的2～3天加以补充，以避免心力衰竭。

　　3.治疗监测 注意其他电解质的缺乏和代谢性酸中毒的纠治。

　　4.有效判断 皮肤充实丰满，尿排出量增加，心率减慢，血压、BUN、Cr水平正常。