疾病名：小儿急进性肾小球肾炎 所属部位：腰部

就诊科室：肾内科,儿科,中西医结合科,急诊科

症状检查：尿液肉眼检查,内生肌酐清除率,血清尿素氮

　　(一)发病原因本病有多种病因。一般将有肾外表现者或明确原发病者称为继发性急进性肾炎，如继发于过敏性紫癜、系统性红斑狼疮等，偶有继发于某些原发性肾小球疾病，如系膜毛细血管性肾炎及膜性肾病患者。病因不明者则称为原发性急进性肾炎，这类疾病是此处描述的重点。原发性急进性肾炎约半数以上患者有上呼吸道前驱感染史，其中少数呈典型链球菌感染，其他一些病人呈病毒性呼吸道感染，本病患者有柯萨奇病毒B5感染的血清学证据，但流感及其他常见呼吸道病毒的血清滴度无明显上升，故本病与病毒感染的关系，尚待进一步观察。此外，少数急进性肾炎患者有结核杆菌抗原致敏史(结核感染史)，在应用利福平治疗过程中发生本病。个别肠道炎症性疾病也可伴随本病存在。其多种病因分类如下：

　　1. 继发于某些原发性肾小球疾病：如链球菌感染后肾炎、IgA肾病、膜增生肾炎(尤其是其Ⅰ、Ⅱ型)及膜性肾病等。

　　2.继发于多系统疾病：如系统性红斑狼疮、Goodpasture病、过敏性紫癜、坏死性血管炎、冷球蛋白血症(乙型、丙型肝炎病毒相关性冷球蛋白血症)、肿瘤、复发性多软骨炎、贝切特病(Behcet　dsease)、类风湿病等。

　　3.继发于某些药物或毒物：别嘌醇、D-青霉胺、利福平、肼屈嗪等。

　　4.特发性新月体肾小球肾炎(本病) (1)第Ⅰ型：抗肾小球基底膜抗体型(不伴肺出血)。 (2)第Ⅱ型：免疫复合物型。 (3)第Ⅲ型：微量免疫球蛋白沉积型(其中70%～80%为小血管炎肾炎或称ANCA阳性肾炎)。

　　5.膜增殖性肾炎 (1)膜性肾病。 (2)IgA肾病。 (3)继发性肾小球疾病。

　　6.Goodpasture综合征(肺出血-肾炎综合征)

　　7.感染后肾炎 (1)链球菌感染后肾炎。 (2)心内膜炎后肾炎。 (3)败血症及其他感染后肾炎。

　　8.继发于其他系统疾病 (1)紫癜性肾炎。 (2)狼疮性肾炎。 (3)多发性大动脉炎。 (4)Wegener肉芽肿。 (5)硬皮病。 (6)冷球蛋白血症。 (7)其他：某些化学毒物亦可能是急进性肾炎(抗基底膜抗体型)的病因，可能与多克隆B细胞激活使自身抗体形成有关。降压药肼屈嗪诱发本病的病例亦有报告。免疫遗传易感性与本病可能有关，HLA-DR2见于85%以上Ⅰ型患者;而Ⅱ型DR2、MT3及BfF频率增高。

　　(二)发病机制急进性肾炎根据免疫病理可分为3型，其发病机制各不相同。

　　(1)抗肾小球基底膜(GBM)型：在免疫荧光检查时，可见沿GBM有线性沉积，主要为IgG，常同时伴C3沉积;血中可检出抗GBM抗体。本型为抗GBM抗体与肾小球基底膜相应靶抗原结合，在该抗原的原位引起免疫病理损伤而发病。目前认为肾小球之靶抗原为GBM中Ⅳ型胶原非胶原区(NC-1)的α3(Ⅳ)胶原。至于机体产生抗GBM抗体则可能由于：①原隐蔽的Ⅳ型胶原抗原，在某些损伤下暴露其抗原性，则机体产生自身抗体;②与某些内源性非肾抗原的交叉免疫有关，已知肺泡基膜与GBM有交叉抗原性，当肺泡基膜损伤、暴露后，产生的抗体，可作用于GBM而引起肾小球病;③某些微生物(如链球菌)或其代谢产物与GBM有交叉抗原性;④某些因素使正常GBM发生改变，产生抗原性。临床上此型可分为伴肺出血的抗　GBM肾炎(Goodpasture综合征)和不伴肺出血的抗GBM肾炎两大类。

　　(2)免疫复合物型：免疫荧光检查可见沿肾小球基底膜及系膜区有颗粒状免疫沉积，主要为IgG，常伴C3，有时见IgM、IgA，血中可检到免疫复合物。

　　(3)寡免疫沉积(pauci immune)型　　免疫荧光不能检到肾小球内有免疫沉积。血中常有抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)。

　　上述诸多因素中，在小儿时期最多见者为继发于急性链球菌感染后肾炎者，但各家报道在RPGN中所占比率并不一致，Walters等报道为10%，而Cunningham等报道占55%。其次为膜增生肾炎(MPGN)、过敏性紫癜肾炎、IgA肾病、分流肾炎和感染性心内膜炎时的继发者。此外抗肾小球基底膜(GBM)肾炎、ANCA相关性寡免疫沉积引起者也有报道。

　　上述免疫病理及病因损伤肾小球基膜后，基底膜的完整性受到破坏(如断裂、穿孔)，血浆成分及血中单核巨噬细胞逸入肾小囊，并于该处释出大量多肽性细胞生长因子，如白细胞介素-1、血小板衍生生长因子(PDGF)，刺激肾小囊壁层上皮细胞增生分化，形成细胞新月体。新月体细胞迅速(常于1~2d内)即有胶原基因的表达;与此同时肾间质中的成纤维细胞通过断裂的肾小囊壁而进入、分泌胶原，此时细胞新月体乃转变为细胞-纤维新月体;最终新月体完全纤维化。在上述新月体发生、发展过程中肾小球毛细血管袢受压，肾功能相应恶化。随着病之进展而出现显著的肾小球硬化、肾间质纤维化、肾小管萎缩，而呈终末期肾改变。

　　临床上根据肾实质损害(表现为血尿、蛋白尿)、肾功能3个月内急剧恶化，且常伴少尿乃至无尿者可诊为急进性肾小球肾炎。诊为RPGN者应再根据全身伴随症状并参考必要的实验室所见，区别其属原发或继发性者。为明确免疫病理类型、病变严重程度以指导治疗和判断预后，近年倾向于在无肾穿禁忌的情况下可行肾活检。

　　主要的临床特点有：

　　1.起病与前驱症状 本病多发生于年长儿童，男孩多于女孩。1/3～1/2有前驱病史，表现为病前2～3周内出现发热、乏力、关节痛、肌痛等上感症状或非特异性表现。

　　2.急性肾炎表现起病初期与急性肾小球肾炎类似，表现为水肿、少尿、血尿、蛋白尿、高血压等。但2～3周后，上述症状不仅不能缓解，反而加剧，出现持续性少尿、严重高血压及循环充血。

　　3.肾功能进行性减退 肾功能在2～3个月内进行性降低.并出现尿毒症及酸中毒的表现：如恶心、呕吐、厌食、面色苍白、皮肤瘙痒、鼻出血、紫癜、呼吸深大、精神萎靡、表情淡漠等。

　　4.各种引起RPGN的原发病表现 如由过敏性紫癜所致者，可出现双下肢伸侧对称性紫癜、腹痛、便血、关节痛等症状;由系统性红斑狼疮(SLE)所致者，可出现多种SLE的表现;由Goodpasture综合征所致者，可出现咯血等症状。 RPGN的临床诊断并不困难，凡在发病3月内出现肾功能进行性减退，逐渐少尿或无尿，并有蛋白尿、血尿等肾实质受损表现就要考虑为急进性肾炎。如果肾组织病理提示50%以上的肾小球形成新月体且新月体面积占肾小球截面积的50%以上则可明确诊断。通过实验室检查及肾脏病理检查有望明确RPGN的病因。

　　本症另一常见的表现为肺出血，可见于以下三种情况：①免疫复合物介导的血管炎，如系统性红斑狼疮、过敏性紫癜冷球蛋白血症性血管炎等;②Goodpasture综合征;③ANCA相关性血管炎：如显微镜下多动脉炎、Wegener肉芽肿及CSS。

　　如未能及时恰当治疗，则数周或数月内肾功能急速恶化，发展为终末期肾改变、乃至死亡。继发性者则除上述表现外还有其原发疾病的相应表现。

　　RPGN为一临床综合征，病因不同其预后及治疗也有所不同，因此除与其他临床综合征相鉴别，还需对其病因作鉴别诊断。

　　1.急性链球菌感染后肾炎　　起病情况二者可相似。但急性链球菌感染后肾炎(PSAGN)多有明确的链球菌前驱感染史，自前驱感染至肾炎发病期间常有1~3周的无症状间歇期，虽起病后初期也可有尿量减少或一定程度的氮质血症，但大多数PSANG患儿于2~3周后明显好转，且起病6~8周内血补体C3下降、继之恢复。鉴别困难者可行肾活检，PSAGN呈毛细血管内增生性肾炎改变，而RPGN则呈新月体肾炎改变。

　　2.溶血尿毒综合征　　临床以微血管溶血性贫血、血小板减少、急性肾功能减退为特点。大多为婴幼儿发病，有前驱腹泻病史。除急速进展的肾功能减退外，还有出血、溶血表现(如苍白、瘀点、末梢血片中有形态多样的破碎红细胞、盔状红细胞、网织红细胞增多)，血小板减少等。

　　3.全身性疾病继发的RPGN　　较常见的如系统性红斑狼疮、过敏性紫癜肾炎等。

　　4.在原肾小球疾病基础上又发生了新月体病变　　常致病情急剧恶化，此尤易发生于膜增生性肾炎(MPGN)、IgA肾病时。

　　5.区分原发RPGN的三种类型　　因其预后及治疗有所差别。其中Ⅰ型并伴肺出血者即Goodpasture症，临床上以咯血、呼吸困难、血尿、蛋白尿为主要表现，并出现急速的肾功能减退。多数病儿先有咳嗽、咯血及呼吸困难，数日或数周后始出现肾受累表现;也可肺部与肾的症状同时出现，少数可先有肾炎症状，其后才现肺部症状。虽多数肾功能较迅速恶化，但少数病例肾功能于病程中也可有所波动。胸片可见散在的斑片状、粟粒状或网状阴影，痰内(也可检胃液)有含铁血黄素细胞。

　　并发症多见高血压、肾功能衰竭、胸腔积液、心功能不全、腹水、贫血等。

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　　预防急进性肾小球肾炎要注意休息，避免劳累，预防感染，饮食以低蛋白为主，注意补充维生素。避免应用损害肾脏的药物。注意保护残存肾功能，纠正使肾血流量减少的各种因素(如低蛋白血症、脱水、低血压等)以及预防感染，都是预防中不可忽视的重要环节。

　　1.在药物治疗期间，每1～2周门诊复诊，观察尿常规，肝、肾功能，生长发育情况，以指导疗程的完成。

　　2.活动性病变控制后及疗程完成后，应重复肾活检，评价肾组织病理改变情况，观察是否存在慢性化倾向，以便及时采取措施。