疾病名：小儿嗜血性流行性感冒杆菌脑膜炎 所属部位：其他

就诊科室：神经内科,儿科,急诊科

症状检查：耳、鼻、咽拭子细菌培养

　　(一) 发病原因

　　嗜血性流行性感冒杆菌为革兰染色阴性短小杆菌。长1～1.5µm，宽0.3～0.4µm，顶端圆，在患者脑脊液中呈球杆状或双球状，有时呈短链状排列，属需氧菌。

　　嗜血杆菌的主要特征是，只有在含有血或血制品及其因子的营养条件下才能生长发育的一群细菌。目前发现的嗜血杆菌有16种，可致人类疾病的至少有8种，其中最具代表性的为Hi。根据荚膜成分不同，Hi又分为a、b、c 、d、e、f六种菌型，其中Hib最容易引起侵袭性疾病。

　　这种细菌由于氧化还原酶系统不完善，在生长时需要“X”和“V”两种生长辅助因子。“X”因子存在于血红蛋白中，可耐高热。“V”因子存在于血清中，耐热性较差。在血液中“V”因子处于被抑制状态，加热75～100℃，5～10min，抑制物被破坏后始被释放，故分离细菌用巧克力培养基最好。

　　流感杆菌与金黄色葡萄球菌在同一血液琼脂平板上培养，由于葡萄球菌能合成较多的“V”因子，并弥散到培养基里，可促进流感杆菌生长，在此混合接种的培养基上，能见到葡萄球菌菌落周围生长的流感杆菌菌落稍大，距葡萄球菌菌落越远的流感杆菌菌落越小，称为“卫星现象”。这一特点有助对此菌的鉴定。

　　Hib寄居在鼻咽部黏膜，通过空气飞沫和密切接触传播。Hib通过唾液飞进人人的呼吸道，侵入血液中繁殖，扩散至人体的多个器官的侵袭性感染。Hib在机体抵抗力低下时侵入血液，形成菌血症，靠荚膜的保护作用通过血液循环到达肺和脑膜等靶器官引发疾病。新生儿可通过母亲产道感染。一家同时有2个小儿患病者，文献中屡有报告，并谓可占3%，可见其有一定传染性。

　　通常以冬季带菌率较高，发病也增多，对人类可引起原发性化脓性感染，也可引起继发性感染。感染多呈散发，常年都有发病，但通常是秋季开始上升，冬季达到高峰。

　　(二)发病机制

　　根据流感杆菌荚膜所含多糖类抗原不同，将其分为a～f 6型。常致脑膜炎的菌型约90%为毒力较强的b型，已证实其抗原为多核糖磷酸(PRP)。其次为f型。无荚膜不能分型者一般是非致病菌，在鼻咽部经常存在。细菌内毒素在致病过程中有重要作用，并不产生外毒素。

　　流感杆菌多先侵入鼻咽部，引起败血症，再发生脑膜炎。绝大多数病儿恢复期血清中抗体含量甚微，但却少有再患流感杆菌脑膜炎者，其理由至今尚未阐明。有人认为，荚膜抗原的抗体对免疫起主要作用。绝大多数人鼻咽部感染症状虽不明显，却因此产生了免疫力。新生儿有来自母体的特异抗体，可获得保护，故本病患者多为3个月～3岁的婴幼儿。

　　我国有关研究资料已经证明，中国人群Hib疾病的群体免疫力不高，6个月~5岁儿童自然抗体水平最低，为Hib疾病的高危人群。尤其是2月龄~2岁的婴幼儿。因为此年龄段的婴幼儿体内缺乏足够的抵抗Hib抗体。托儿所、幼儿园中聚集的婴幼儿更容易被感染并互相传播。而95%的新生儿和6岁以上儿童血清中含有Hib抗体，由母体获得的免疫和随后自然获得的免疫都有保护作用。

　　嗜血性流行性感冒杆菌脑膜炎一般发病较其它化脓性脑膜炎稍缓慢?病前可先有上呼吸道感染?支气管炎?肺炎?中耳炎等疾患?经1～2周后出现发热?头痛?呕吐?嗜睡?颈强直?角弓反张?前囟膨出?昏迷及惊厥?亦有部分病人发病急骤?短时间内即出现较严重症状。

　　具体症状视患儿年龄及就诊早晚而异。有明显前驱症状者较多，常见流涕、咳嗽等，经数天或1～2周方出现脑膜刺激征。临床表现为中枢感染表现，颅压增高症状及脑膜刺激征，但各年龄组表现亦不一样。

　　1.儿童期脑膜炎 与成人临床表现相似，起病急、高热、头痛、呕吐、食欲不振、精神萎靡，起病时神志清楚，病情进展可发现嗜睡、谵妄、甚至惊厥、昏迷，严重者在24h内出现频繁惊厥、昏迷，体检时可见意识障碍、颈强直、角弓反张、出现凯尔尼格征、布鲁津斯基征、巴宾斯基征阳性。

　　2.婴幼儿脑膜炎 由于婴儿前囟未合，骨缝可裂开，颅内高压及脑膜刺激征可不典型，最先以激惹、烦躁、呕吐、面色苍白、继之嗜睡、哭声尖锐、眼神发呆、双目凝视，最易发生频繁惊厥。前囟饱满，布鲁津斯基征阳性是重要体征。

　　3.新生儿脑膜炎 常缺乏典型症状和体征，有时表现与败血症相似。发热可有可无、甚至体温不升、哭声微弱或呈高调、呕吐、拒食、呼吸不规则、发绀、黄疸、嗜睡、局部或全身隐匿性惊厥，查体可见前囟饱满、颈抵抗,少有其他脑膜刺激征。有时惟有腰穿检查脑脊液才能确诊，有些病儿直到尸检时方查出。

　　嗜血性流行性感冒杆菌脑膜炎与其它细菌性脑膜炎等表现并无不同，最可靠的诊断依据是由血液?脑脊液中及局部分泌物中查到病原菌;以免疫化学方法鉴定新分离菌的荚膜肿胀反应及从上述体液、浓缩尿等标本中检查荚膜物质，这些也可作为佐证。依据临床特点，结合流行病学资料，新生儿、婴幼儿、年长儿童的发病特点等，加上实验室等检查结果，可做出诊断。

　　病原学检查如血培养、脑脊液培养、关节液培养阳性价值较大。免疫学检查如对流电泳，反向间接血凝试验，酶联免疫吸附试验等检测血清抗体均有助于诊断。近年来应用pcr法检测流感嗜血杆菌的核酸，不仅能作出病原学诊断，而且还能利于菌的分型。

　　大肠杆菌K100与嗜血流感杆菌可有交叉反应抗原存在，应注意鉴别。并应注意与其他病原引起的脑膜炎相鉴别，主要依据细菌培养和血清免疫学检查的结果。

　　10%患儿治疗10天后仍有发热，系合并病毒感染所致。

　　另有20%～50%患儿的发热为其他因素，不容忽视，如药物热、静脉炎、硬脑膜下积液、继发病灶性关节炎、胸膜炎、心包炎等。特别是

　　本病的预防主要措施为实施主动免疫的疫苗接种。最初用单纯b型菌的荚膜聚核糖磷酸盐(PRP)做疫苗，免疫效果不理想。后试用了多种结合疫苗，即PRP与白喉类毒素或破伤风类毒素，或百日咳、脑膜炎奈瑟菌B群的外膜蛋白等组成结合疫苗，明显地提高了免疫效果，保护率提高到80%～90%。Granoff等给新生儿先注射白喉和破伤风疫苗后，再接种PRP与破伤风的结合疫苗，获得的抗体比单用结合疫苗者高2～3倍。Englund等给妊娠第三期孕妇接种：PRP与白喉类毒素结合疫苗，分娩时血中抗体为171µg/L，对照组为1.2µg/L，脐带血中分别为29.3µg/L和0.29µg/L这种免疫方法，既有利于孕产妇，也可保护新生儿。

　　Hib结合疫苗(Haemophilus influenzae type b conjugate vaccines)对婴、幼儿是非常有效和安全的。芬兰1988年开始接种至1990年发病率降了90%;瑞典1992年接种，1994年发病率下降了92%;美国自从1988年使用Hib结合疫苗以来，1993年95%。

　　世界卫生组织已将Hib结合疫苗纳入了扩大免疫规划(EPI)，世界上有80多个国家在使用Hib结合疫苗。中国于1998年引进Hib疫苗，经部分省应用，预防效果显著。我国初种年龄为7～11个月，用0.5ml菌苗臀部肌内注射，间隔2个月后加强注射1次。接种Hib结合菌苗的副作用很少，25%接种者有一过性局部轻微疼痛，注射部位红肿，在24h内消失。

　　另外提倡母乳喂养、减少与无症状携带或侵袭性疾患者密切接触、规范抗生素的使用、改善居住环境卫生等，亦是需要大家重视的环节。