疾病名：小儿淹溺 所属部位：全身

就诊科室：儿科,急诊科

症状检查：

　　(一)发病原因

　　1、淹溺好发时间通常为夏季，好发地点包括池塘、江河、游泳池、浴池等淡水区域，儿童在无大人看管情况下可能因不熟水性或不慎由浮水板上跌入水中溺水。溺水者以学龄期的青少年较多。

　　2、儿童发生淹溺，通常存在一些意外因素，如游泳中头颈部严重受伤、潜水中发生减压病、低温性痉挛或心律失常、水中受虐待、惊厥、中毒等。

　　3、家中也可发生淹溺，家长若照看不慎，小孩可失足跌入浴池内而淹溺;儿童也可因浴中癫痫发作、或因被虐待而淹溺。另外也可因为儿童玩耍时头探入水缸中不能自拔导致溺水;或在池中因身体被池中排水口吸住或头发被缠住而发生溺水。

　　4、体温过低和体能耗竭也是水性良好的游泳者发生淹溺的重要原因。

　　5、癫痫患儿游泳时的溺水发生率是正常儿童的4～5倍，即使使用抗癫痫药也不能达到完全保护作用。游泳时的过度通气、照相闪光灯刺激、水淹性癫痫(water immersion epilepsy)和劳累均会诱发癫痫发作。

　　6、航船意外引起溺水的原因多为船只倾覆后遇险者不会游泳、体能耗竭、天气寒冷同时缺乏救护支援和救生用品等。另外因为救生艇很小而人员超载，小艇缺乏驱动力时，救生船随风漂泊，无法快速脱离险境，可能再遇风浪而倾覆。

　　(二)发病机制

　　1.当发生淹溺时，淹溺者可出现两种反应：挣扎和反射性心跳呼吸骤停。年幼儿可表现入水后反射性屏气，直接沉入水里而不出现挣扎，在被救起后才恢复自主呼吸。部分游泳者头面部在接触冷水后，由于迷走神经过度兴奋，反射性地出现心动过缓或骤停而发生淹溺，有人称该现象为“潜水反射”。大部分淹溺者在淹溺时发生挣扎和呼吸运动，随着挣扎和缺氧，大量水被吞入胃内，吞水同时亦可有部分水被吸入气道，淹溺后随着缺氧，溺者意识很快丧失，如未及时遇救，随即会出现心跳停止。

　　2.淹溺后气道内无吸入液体称为“干溺”，有人推测干溺者在溺水时上呼吸道亦有水进入，但由于刺激了咽喉产生了咳嗽及吞咽反射，反射性地引起喉痉挛、声门关闭和窒息。窒息的结果导致低氧血症和意识丧失，最终因严重缺氧而心脏停止跳动。

　　3.低温是导致淹溺死亡的重要原因之一。小儿则因体表面积较大，皮下脂肪少，较成人更易发生低体温。水温过低引起体温下降，低体温则可引起游泳动作失常、肌肉痉挛强直、感觉麻木以及屏气能力下降。当中枢温度<32℃时，可导致心律失常低血压，甚至心跳停止。

　　4.肺气体交换障碍所致的低氧血症是包括脑损伤在内的继发性损害的主要原因。在淹溺后初期一般无明显体液和水电解质代谢紊乱，但因海水与淡水成分不同，所致淹溺并大量吸入后的病理生理亦存在差异。高渗盐水吸入肺泡内的结果导致毛细血管内血浆渗入肺泡内而发生肺泡性肺水肿，血浆丧失造成有效循环血量减少及血液浓缩。同时，海水中浓度较高的电解质钠、氯、镁等弥散进入血液后导致高渗和高钠血症。

　　5.淡水与海水导致低氧血症的机制略有不同。淡水可使肺表面活性物质失活和肺泡萎陷，并引起肺泡基底膜损害、肺泡炎症、蛋白渗出、肺泡透明膜形成、肺广泛水肿伴局部出血。海水淹溺则可使肺血管内液体向肺泡转移，使肺表面活性物质被稀释和冲洗流失，引起肺泡萎陷。动物兔实验中发现淹溺后肺血管内皮和肺泡壁的线粒体形态异常。液体吸入还可引起肺内血液分流、肺顺应性下降、通气血流比值失调和支气管痉挛，这些变化均可加重低氧血症。

　　(一)临床特征：

　　淹溺患者临床表现个体差异较大，轻者可无明显异常体征，重者需进行心肺复苏。并与溺水持续时间长短、吸入水量多少、吸入水的性质及器官损害范围有关。临床表现集中在肺部和中枢神经系统的缺氧损害。部分病例在淹溺经复苏后2～6h才出现严重症状，并可有生命体征改变。

　　1、溺水1～2min的可有神志模糊、呼吸不规则、血压下降和心跳缓慢等症状;严重的并可有呛咳、呕吐，或因反射性喉痉挛而窒息死亡，亦可因呕吐物吸入呼吸道而窒息。

　　2、溺水3～4min以上者常出现昏迷、惊厥、颜面青紫、水肿、血性液体经口鼻涌出、四肢冰冷、血压下降、肺部有???/A>、偶有喘鸣音、心律失常或呼吸、心跳停止等。淹溺挣扎时若吞入大量液体者可出现腹胀，部分患者还可在淹溺时发生脑外伤、骨折等。

　　3、大部分淹溺者都可有头痛或视觉障碍、剧烈咳嗽、胸痛、呼吸困难、咳粉红色泡沫样痰。溺入海水者口渴感明显，最初数小时可有寒战、发热。

　　4、淹溺者也可有皮肤发绀、颜面肿胀、球结膜充血、口鼻充满泡沫或泥污、常出现精神状态改变、烦躁不安、肌张力增加等体征改变。

　　(二)症状诊断：

　　1.病史：应先仔细了解溺水时间，地点，是否沉入水底，获救时意识、自主呼吸和发绀及水温和水的性质(淡水、海水、脏水)等情况，以及对心肺复苏抢救的反应等，结合体格检查，确定淹溺的性质和程度。同时注意鉴别是否有外伤、惊厥、中毒、过度疲劳等异常因素。

　　2.体格检查：在抢救期间应重点观察下列项目：

　　(1)中心体温及发绀情况。

　　(2)是否存在自主心跳呼吸、呼吸急促、三凹征及喘鸣。

　　(3)意识状态情况、瞳孔对光反应、是否有去大脑体位及痛觉反应。

　　(4)是否有颈部受伤和其他脏器损伤。

　　3.颅内压监测：有利于了解脑水肿状态和指导治疗。持续颅内压高于20mmHg提示脑损伤严重。而颅内压低于20mmHg、脑灌注压高于50mmHg提示预后较好。

　　4.淹溺经复苏后可考虑做相应实验室和辅助检查，以了解病情程度和并发症情况。

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　　对于淹溺要鉴别是单纯性溺水或是伤害性溺水。根据溺水者的病史和表现，看其溺水前是否有癫痫、心脏病等疾病，以及落水时有无骨折损伤或被人蓄意伤害等症状。

　　部分患儿可继发出现吸入性肺炎、呼吸衰竭、ARDS、缺血缺氧性脑病、溶血、心律失常、休克、急性肾功能衰竭及DIC等。

　　1、 吸入性肺炎：系吸入酸性物质，动物脂肪如食物、胃内容物以及其他刺激性液体和发挥性的碳氢化合物后，引起的化学性肺炎，严重者可发生呼吸衰竭或呼吸窘迫综合征。

　　2、 呼吸衰竭：是由各种原因导致严重呼吸功能障碍引起动脉血氧分压(PaO2)降低，伴或不伴有动脉血二氧化碳分压(PaCO2)增高而出现一系列病理生理紊乱的临床综合征。它是一种功能障碍状态而不是一种疾病，可因肺部疾病引起也可能是各种疾病的并发症。

　　3、 ARDS：即为急性呼吸窘迫综合征，是指严重感染、创伤、休克等肺内外疾病袭击后出现的以肺泡毛细血管损伤为主要表现的临床综合征，属于急性肺损伤(acute lung injury，ALI)的严重阶段或类型。其临床特征包括呼吸频速和窘迫，进行性低氧血症，X线呈现弥漫性肺泡浸润。

　　4、 缺血缺氧性脑病：是围产期新生儿因缺氧引起的脑部病变，主要由宫内窘迫、新生儿窒息缺氧引起，少数可发生在其他原因引起的脑损害。多发生在窒息人足月儿，但也可发生在早产儿。

　　5、 溶血：由于红细胞破裂，血红蛋白逸出而造成。可由多种理化因素和毒素引起，如低渗溶液、机械性强力振荡、突然低温冷冻(-20℃～—25℃)或突然化冻、过酸或过碱，以及酒精、乙醚、皂碱、胆碱盐等均可引起溶血。

　　6、 心律失常：指心律起源部位、心搏频率与节律以及冲动传导等任一项异常。可见于各种器质性心脏病，其中以冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)、心肌病、心肌炎和风湿性心脏病(简称风心病)为多见，尤其在发生心力衰竭或急性心肌梗塞时。

　　7、 急性肾功能衰竭：是一种由多种病因引起的急性肾损害，可在数小时至数天内使肾单位调节功能急剧减退，以致不能维持体液电解质平衡和排泄代谢产物，而导致高血钾、代谢性酸中毒及急性尿毒症综合征。由溶血、外伤引起的血红蛋白尿和肌红蛋白尿可诱发急性肾功能衰竭，显著水、电解质紊乱多见于特殊液体(如海水)淹溺，或液体大量吞入等。

　　8、 DIC：即弥散性血管内凝血，指在某些致病因子作用下凝血因子或血小板被激活，大量促凝物质入血，从而引起一个以凝血功能失常为主要特征的病理过程。主要临床表现为出血、休克、器官功能障碍和溶血性贫血。

　　淹溺在大多数情况下是可以做到预防的：

　　1、加强对非游泳水域和行船的管理，加强年幼儿照看，防止其接近水池，家中有游泳池的浴后应及时排放池内的水。

　　2、家长应让家中儿童认识到陌生水域中潜水的危险性，游泳时应带儿童到正规游泳池，且应在照看下游泳，或穿上救生衣。

　　3、对于可能在游泳中发生抽搐的患儿不宜下水游泳，如智能低下、近期更换抗癫痫药、癫痫未完全控制等。对于病情稳定2年以上的癫痫患儿，应在严密照看下进行游泳，以防不测。

　　4、青少年及家长都应该加强对心肺复苏知识的培训。

　　5、游泳区域和船舶上应配备急救设施，使淹溺后患者能得到及时复苏抢救。