疾病名：小儿硬脊膜外脓肿 所属部位：头部

就诊科室：神经内科,脑外科,儿科,急诊科

症状检查：

　　(一)发病原因

　　容易产生硬脊膜外脓肿的因素包括：糖尿病慢性肾病、免疫缺陷、酗酒、恶性肿瘤、静脉内药物滥用、脊柱手术和外伤等。

　　1.感染途径

　　(1)直接扩散：导致感染向相应脊髓节段硬脊膜外腔的直接扩散，形成脓肿的原因有通常为腰骶部的褥疮、椎体结核所致的口咽部的炎症、腰大肌脓肿、腹部和颈部的开放性外伤、纵隔炎和肾周脓肿。

　　(2)医源性：硬膜外腔的置管麻醉、脊柱外科手术以及腰椎穿刺等医疗操作不规范均可能将致病菌带入硬脊膜外腔，引发脓肿。

　　(3)外伤性：腰背部的开放性损伤和脊柱的贯通伤也是硬脊膜外脓肿形成的常见原因，约占30%。

　　(4)血源性：是脓肿最常见的感染途径(占26%～50%)。常见的感染来源有静脉或肌内注射、细菌性心内膜炎。呼吸系统的感染和咽部口腔的局部脓肿多见于周围皮肤的化脓性感染，如皮肤的疖肿(占15%)。致病菌由附近或远隔感染灶经血液而至硬脊膜外腔。

　　(5)隐源性：约50%的患者可能并不能找到明确的感染来源，但多数隐源性感染也是血源性感染，只是因为机体抵抗力较强或大量抗生素的应用，使原发病灶表现不明显。

　　2.病原学

　　最常见的致病菌为金黄色葡萄球菌(占50%)，其次为链球菌。铜绿假单胞菌、肠杆菌和沙门杆菌也是较为常见的致病菌。多种病原菌混合感染约占细菌培养阳性总数的10%，厌氧菌感染约占8%。当患者原先已应用大量抗生素治疗时，细菌培养也可为阴性，细菌培养找不到细菌者占总数的29%～50%。脓液的培养有助于明确致病菌的类型。

　　对于慢性硬脊膜外脓肿，多继发于椎体结核，因此结核杆菌是最常见的致病菌，约占病人总数的25%。溶组织隐球菌、曲霉菌、布杆菌和厌氧菌在慢性脓肿中也偶见报道。

　　(二)发病机制

　　多数为急性硬脊膜外脓肿、少数为亚急性或慢性。

　　1.急性硬脊膜外脓肿 表现为硬脊膜外腔组织充血、渗出，大量白细胞浸润，继而脂肪组织坏死液化，硬脊膜充血、水肿，脓液逐渐增多而扩散形成脓液积存。

　　2.亚急性硬脊膜外脓肿 硬脊膜外腔有脓液和炎性肉芽组织并存，部分可有不完整的包膜。

　　3.慢性硬脊膜外脓肿 主要以硬脊膜外腔以肉芽和结缔组织增生，脓液包裹形成脓肿。亚急性或慢性者常有局部脊膜的增厚，对脊神经造成压迫效应。以往的理论认为脊髓功能障碍归因于脓肿产生的压迫效应，近年来的研究表明静脉回流的异常在神经功能障碍中起主要作用，虽然病理证实未见明显脊神经节的动脉受累，但静脉的压迫与栓塞、脊神经节的水肿、硬脊膜外腔静脉丛的梗死及栓塞性静脉炎的形成较为常见。脊神经节本身也会因感染的直接扩散表现炎症反应。

　　临床症状：

　　一、按分期表现为：

　　1.脊柱和神经根痛期 出现相应脊髓节段的神经根刺激症状，表现为难以耐受的疼痛，叩击脊柱时可出现受累节段的叩击疼痛。患儿不能表述症状时，常表现为哭闹不安、脊柱侧弯采取强迫体位来缓解疼痛。脓肿在胸腰段者可有剧烈的腹痛或下肢痛，临床易误诊“小儿急性阑尾炎”，此期全身感染症状较重，末梢血象可见白细胞明显增高。多在发热、寒战、全身酸痛等感染中毒症状出现1～3天后。

　　2.脊髓功能障碍期 表现为双下肢麻木，肌力减退呈迅速进展性及括约肌功能障碍。通常在根痛期数小时或几天内发生脊髓横贯性损害症状。

　　3.完全瘫痪期 由第二期很快进入肢体完全性软瘫，一切反射消失，大小便潴留。

　　二、按发作时间表现为：

　　1.急性硬脊膜外脓肿 起病时有高热、寒战、全身倦怠、精神不振头痛、血白细胞计数及中性粒细胞数增高全身感染征象，部分病例有脑膜刺激症。

　　2.亚急性硬膜外脓肿 临床进程和急性相似，只是背痛较明显且时间较长发病1～2周出现神经根痛疼痛每因活动或腹压增加如排便、咳嗽、喷嚏而加重，进一步发展出现脊髓功能损害症状。

　　3.慢性硬脊膜外脓肿 病程较长，1.5～18个月不等，起病缓慢，有时有低热症状时有起伏进而出现脊髓受压症状，表现为痉挛性截瘫、感觉和括约肌功能障碍。与椎管内肿瘤常难以鉴别。

　　典型的病史，病变部位脊柱的压痛或叩击痛，再结合实验室和辅助检查，对本病的诊断并不困难。

　　诊断：

　　对有化脓感染史的病人特别是起病急有发热、寒战、白细胞增高，甚至有败血症的症状，经过一定时间出现严重局限性胸背痛、叩痛及局部皮肤水肿，如继而有进行性脊髓受压表现者，皆应高度怀疑硬脊膜外脓肿存在的可能。硬脊膜外穿刺如能抽出脓液，当可明确诊断。脊柱X线平片、脊髓碘油造影、MRI表现有助于诊断。

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　　硬脊膜外脓肿应与以下列疾病鉴别：急性脊髓炎、脊柱转移癌、蛛网膜炎、、脊神经节肿瘤及椎间盘突出、椎管内肿瘤、脊柱结核和急腹症和其他疾患。

　　发生感染中毒症状或形成败血症，发生脊髓横贯性损害表现为双下肢麻木，完全性软瘫，大小便潴留等。

　　预后

　　本病的治疗效果与病程的缓急、致病菌的毒力、患儿的全身状况、脊髓的受压程度和手术时机的选择有直接关系。在第一或第二期手术，效果较好，若在截瘫出现6～12h后手术，则神经功能恢复者甚少。硬脊膜外脓肿患者的病死率为18%～23%。

　　死亡的主要原因有：

　　① 感染难以控制，死于败血症;

　　② ②死于术后并发症，如尿路感染或褥疮。

　　1.防止皮肤黏膜感染 做好小儿的皮肤黏膜护理，防止发生皮肤黏膜的化脓性感染。

　　2.防治呼吸道等各种感染 积极防治呼吸道感染性疾病，及其他各种感染性疾病。

　　3.做好各种预防接种工作。

　　4.防止医源性感染 各种治疗、操作严格无菌规定。

　　5.防止各种外伤 防止各种外伤造成腰肾部的开放性损伤。