疾病名：小儿阵发性室性心动过速 所属部位：胸部

就诊科室：心血管内科,儿科,中西医结合科,急诊科

症状检查：

　　(一)发病原因：患儿有器质性心脏病，多见于严重心肌疾病，如心肌炎，扩张型心肌病，致心律失常性右室发育不良，肥厚型心肌病，心肌浦肯野细胞瘤是婴儿室性心动过速的常见病因。心室切开术后，特别是年长儿法洛四联症根治术后晚期，可发生室速，甚至猝死。PVT偶见于完全性房室阻滞、冠状动脉起源异常及川崎病并发心肌梗死患者。药物中毒(洋地黄、锑剂、肾上腺素等)、抗心律失常药物(奎尼丁，氟卡尼，胺碘酮等)的致心律失常作用、酸中毒、缺氧及先天性肾上腺皮质增生症引起的高钾血症等心外因素，均可导致室性心动过速。此类PVT多数起自折返激动，少数可能由于晚期后除极引起的自主活动。

　　能引起本病的因素有：

　　(1)多见于器质性心脏病如冠心病、心肌病、心肌炎、心肌梗塞等。

　　(2)药物中毒如抗心律失常药物、氯奎、洋地黄及锑剂，拟交感神经药物过量等。

　　(3)低血钾或低血镁所致。

　　(4)低温麻醉、手术及心导管检查等机械刺激诱发。

　　(5)少数见于无器质性心脏病，原因不明。

　　(二)发病机制

　　与成人相同，小儿室性心律失常的电生理机制与所有其他心律失常相同，即自律性异常、触发激动与折返机制。以目前的认识程度还不可能确定某一室性心律失常的发病机制，也不能由心电图推测出来。尽管如此，认识这些可能的机制有助于我们了解室速的病因、诊断和治疗。

　　1、自律性异常：一些具有正常自律性的细胞诸如窦房结和房室结细胞可自发除极，在膜电位达到阈值后触发一次动作电位。自发除极以及心肌细胞跨膜电位的维持，都是通过控制细胞内外离子的跨膜流动实现的。大多数心肌细胞正常状态下不具有自律性，但当受到损伤或疾病状态下即可获得自律性。这种细胞的异常自律性与心脏起搏细胞的正常自律性不同，其膜电位发生了改变。自律性心律失常的特点是其不能由亚速或超速起搏以及期前刺激诱发与终止，常表现为温醒现象(warm-up)。目前我们还不了解哪些小儿室性心律失常是真正的自律性机制。

　　当高位起搏点的起搏冲动突然停止，低位潜在起搏点刚开始发放冲动时，其频率比其固有的频率缓慢，然后才逐渐恢复至固有频率，这一现象称为温醒现象。

　　2、触发激动(触发自律性)：

　　触发激动(triggeredactivity)是除极后细胞对先前动作电位的反应造成的，这种后电位发生于动作电位的第3时相，分为早期后除极与延迟后除极两种形式。Cranefeild于1975年首先提出触发激动这一概念。触发激动是指心脏除极触发的膜振荡性后电位，因为总是在一次除极后发生，故又称后除极。当后除极电位达到阈电位时，便产生触发性动作电位，因本身又存在后电位，如此序贯成串形成心动过速。由此可见，触发激动包括心肌细胞的后电位(afterpotential)及诱发的触发性心律失常。

　　后除极是发生在前一次动作电位复极过程中或复极完毕后的阈值下除极，分别称为早期后除极(earlyafterdepolarization，EAD)和延迟后除极(delayedafterdepolarization，DAD)。

　　早期后除极EAD发生在动作电位延长的基础上，因此常与缓慢性心律失常伴随。延迟后除极与细胞内高浓度钙有关，因此常发生在心动过速或洋地黄中毒的基础之上。当早期后除极和延迟后除极达到膜阈电位时，就出现单个或一系列早发的动作电位。EAD发生在复极结束之前，即动作电位第3时相。因心率慢时EAD增加，又称心动过缓依赖型。EAD形成机制较为复杂，目前尚未完全阐明。根据研究结果，多数学者支持下述论点，即某些因素的作用使背景钾电流(GK1)减弱，而某种内向电流(INa或ICa)增强，引起细胞内电位负值降低，使复极延迟或形成第2次超射，即EAD。据认为EAD与因细胞损害和创伤相关的心律失常有关联，因此可解释一些心脏手术后发生的一些室性心律失常和药物治疗过程中的致心律失常作用。

　　DAD发生在复极将要结束时或结束之后。在一定范围内心率快时DAD增加，又称心动过速依赖型。DAD是跨膜电位的阈值下变异，其发生在动作电位第3时相末或第4时相。DAD并非由Ca2直接内流形成，而是由心肌细胞内Ca2浓度异常增高而引起的瞬时内向电流(transientinwardcurrent，ITi)所致。DAD的幅度取决于其触发活动的周长，在周长足够短时就可产生自身维持的动作电位。正是由于DAD对于驱动频率的依赖，它们是“触发性”的而非自律性形式，也与折返无缘。在实验室，地高辛中毒、低钾血症以及儿茶酚胺均可诱发心肌组织的DAD，但在临床心律失常尚未得到证实。

　　3、折返：指心脏的折返激动。是造成心率失常的原因之一。折返激动形成反复心律，必须具备三个条件，即单向传导阻滞区，适当的折返环，过缓的传导速度。

　　这种折返激动不是通过传导束支、希氏束、而是在心室的某一部位(即其是通过旁路传导)，缺血心肌及其周边的正常心肌，具有不同的传导障碍，即“单向传导阻滞区”。此时前向的激动到达此区的近端不能下传，但当周围正常的心肌顺序除极，迂回到此区的远端时，该缺血区已恢复了传导功能，激动可逆行缓慢地通过该区，当激动到达近端时，临近的心肌已恢复了应激性，从而形成一次折返激动，如此周而复始，就在这一部分心肌出现循环不已的“反复心律”，这种反复激动就可以扩散到周围的组织，如果扩散到全部心肌，则形成室颤或室扑。

　　患儿在心脏病的基础上发生小儿阵发性室性心动过速(PVT)，呈持续发作，婴儿心肌浦肯野细胞瘤往往引起无休止的室性心动过速。曾报告心肌浦肯野细胞瘤20例，发病年龄

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　　应与预激综合征旁道前传或伴有束支传导阻滞的室上速相鉴别。

　　根据病史临床表现特点，最终依赖心电图检查确诊。

　　阵发性室性心动过速应与非阵发性室性心动过速区别，后者是一种加速的室性自主心律其心室率与窦性心律接近或略快于窦性心律，多不引起血流动力学改变，患儿常无症状，PVT与PS-VT伴宽QRS波的鉴别见前已述及的PSVT节内。

　　本病常发生于各种器质性心脏病患者。最常见为冠心病，特别是曾有心肌梗死的患者。其次是心肌病、心力衰竭、二尖瓣脱垂、心瓣膜病等，在一些情况下也可发生在无器质性心脏病者，在这些患有明显的器质性心脏病的患者中，可并发心绞痛、急性左心衰、出现阿斯综合征等并发症，严甚的情况下可发生猝死。

　　积极预防先心病;积极治疗原发病，防治电解质紊乱和酸碱失衡，如各种胃肠疾患、尿毒症、风湿热、病毒性心肌炎、心肌病、川崎病、神经系统因素、低温、麻醉与药物中毒等等引起的心律失常。

　　预防发作时可静脉点滴利多卡因，口服慢心律450mg-800mg/d，或心律平450-800mg/d，胺碘酮200-600mg/d。有效的原发病治疗和长期补充血钾对室性心动过速发作的预防有帮助。

　　预防复发：肥厚型心肌病患者服用普萘洛尔(心得安)或维拉帕米(异搏定)可预防室性心律失常。心肌炎、扩张型心肌病及缺血性心肌病患者可服用普罗帕酮(心律平)、美西律(脉律定)、莫雷西嗪疣玎或胺碘酮预防复发。苯妥英钠和胺碘酮对先心病发生的室速疗效较好。