疾病名：小儿阻塞性睡眠呼吸暂停 所属部位：胸部

就诊科室：呼吸内科,儿科,急诊科

症状检查：

　　(一)发病原因

　　包括解剖因素、先天性疾病及其他因素。

　　局部因素：腺样体和扁桃体肥大是引起儿童OSA的最常见病因。婴儿OSA中，阻塞部位52%在上腭，48%在舌后。其他的如：鼻腔阻塞性病变(息肉、鼻中隔偏曲、肥厚性鼻炎、鼻前孔或后鼻孔狭窄、鼻腔肿瘤、鼻窦炎、鼻腔异物)、舌部疾病(巨舌症、舌甲状腺、舌肿瘤、舌下坠、口底蜂窝织炎等)、小颌或缩颌畸形(Pierre-Robin综合征、Colin-Treacher综合征、Prader-Willi综合征、Down综合征、Crozon综合征)、喉部的疾病(厌囊肿、喉软骨软化、喉部肿瘤、喉部畸形、炎症)、颈部疾病(甲状腺肿瘤、颈前部烧伤或放疗后瘢痕挛缩)。

　　全身因素：肥胖、甲状腺肿大、甲状腺功能低下、肢端肥大、昏迷期和醉酒。

　　(二)发病机制

　　发生本病的三个基本特征是：①上气道的阻塞位置主要是在咽部;②咽腔的大小在于咽肌，取决于咽腔关闭压和开放压的平衡;③通常有咽解剖和舌、下颌结构的异常。肌肉、神经、体液等因素均参与发病。

　　儿童患OSAS一般是由于生理上鼻部、鼻咽、口咽疾病或颌骨发育异常，由于睡眠时反射功能的降低。正常睡眠时呼吸功能降低，每分钟通气量减少，睡眠时丧失了觉醒时呼吸的刺激作用，而抑制了呼吸功能，在睡眠时维持咽气道的反射本能降低，舌肌、咽腭肌肉的张力减弱。咽部气道在解剖上缺乏支架，吸气时气道内压力小于大气压，使舌根和软腭向咽后壁贴近引起阻塞。

　　OSA的主要病理生理变化是睡眠期间反复出现呼吸暂停的情况，导致低氧血症和高碳酸血症的出现，甚至pH失代偿。血气改变的严重程度，又取决于患者的氧分压水平，气道的阻塞弥散和肺的容积。呼吸暂停被终止，取决于从睡眠至醒觉的恢复能力、化学感受器的敏感性及中枢对睡眠呼吸的暂停的醒觉能力。可引起神经调节功能失衡，如肾素-血管紧张素、内皮素分泌增加、内分泌功能紊乱，微循环异常，血流动力学改变等，从而引起组织器官缺血缺氧，造成多器官功能损害，特别是对心、肺、脑损害。

　　儿童睡眠呼吸暂停临床表现：伴有一系列临床综合征的表现。大多数OSAS小儿没有明显的阻塞症状，中至重度的OSAS患儿，阻塞发作的频率平均为20次/h。

　　1. 夜间症状 夜间最显著的症状是打鼾。几乎所有OSAS的小儿均有打鼾和呼吸费力的表现。

　　①打鼾：大多数鼾声响亮，严重的OSAS可以无打鼾或睡眠时仅有高音调的咕哝声。上呼吸道感染时鼾声加剧。在OSAS的小儿中以OSAS或与睡眠相关的肺通气不足为主，小儿主要表现为连续的打鼾和间断的打鼾两种形式。间断性打鼾中有安静期相隔，当发作时鼾声突然停止，虽吸气用力，但无气流进入呼吸道，一旦持续时间长者，可出现发绀和心率减慢等症状，当鼾声再度出现时表示发作停止，呼吸恢复，出现响亮喷气声，姿势改变，甚至觉醒。

　　②夜间睡眠不稳：小儿的睡眠姿势异常，通常表现为颈部过度伸展、头从枕头上滑落或坐起(通常是肥胖儿)。常有夜间睡眠不安或在床上翻来覆去等表现。

　　③遗尿，睡眠时大量出汗也是小儿OSAS的常见表现，此外，睡眠中发生气道阻塞小儿易发生胃食管反流、突然觉醒、大哭、尖叫等症状。

　　2.神经系统表现：晨起头痛，口干。部分还有白天过度嗜睡症状。

　　3.呼吸系统表现：用口呼吸，睡眠气道阻塞的小儿食管压力范围为-4.90～-6.87kPa。呼吸费力表现为肋间、胸骨、胸骨上和锁骨上的内陷，肋缘外展，可察觉辅助呼吸肌的活动，另外还可以见到吸气反常性胸廓内收(新生儿、婴儿和较大儿童除外)。伴有进食、吞咽困难和口臭

　　4.智力发育：发育迟缓，智力可有低下、甚至有一定程度的语言障碍或是学习问题。

　　5.身体发育：身材发育缓慢而显得矮小，身体肥胖，致颈部粗短。80%的患者有不同程度的超重。

　　6.性格行为表现：定向力障碍、迷茫和易激惹。在校表现不良、多动、情绪问题、害羞或退缩性行为、进攻性行为。

　　7.伴随症状 低氧血症，高碳酸血症等。

　　①低氧血症：正常动脉血氧饱和度为 93%-98% ;静脉血氧饱和度为 70%-75% 。有些严重OSAS的小儿SaO2可降至50%以下，连续部分阻塞患儿的SaO2在阻塞开始时就下降并保持较长时间的低水平。

　　②高碳酸血症：也是小儿OSAS的特征，50%的高碳酸血症与OSAS或持续部分阻塞有关。

　　体征

　　呼吸困难，鼻扇、肋间和锁骨上凹陷，吸气时胸腹矛盾运动，夜间出汗(局限于颈背部，特别是婴幼儿)，夜间不愿盖被，出现呼吸停止继而喘息，典型睡眠姿势为俯卧位(头转向一侧，颈部过度伸展伴张口，膝屈曲至胸)。

　　如三角下颌、下颌平面过陡、下颌骨后移、长脸、高硬腭和(或)长软腭等颅面特征往往提示睡眠呼吸障碍的存在。

　　根据病史、体征和入睡后观察15分钟以上可作出推测性诊断。依据病史，如睡眠及起床习惯、其它疾病情况、家族病史等。在体检时，检查咽部是否有增生的组织和阻塞的结构、鼻部是否有过敏的征象或其他可能导致睡眠呼吸暂停的原因。进行实验室检查以及有关其他的健康指标的检查(如体重、血压及心率等)。彻夜睡眠呼吸监测是确诊的重要途径。仪器整夜监测记录血压、打鼾、脑电图、眼动图、肌电图、鼻和口腔气流、胸腹式呼吸、心电及血氧饱和度等。

　　诊断标准：　由于小儿OSAS没有白天过度嗜睡，且每小时阻塞发作的次数与OSAS的严重度不成正比，因此小儿OSAS的诊断标准与成人的不同。

　　1.儿童OSAS的诊断标准如下

　　(1)家属主诉小儿睡眠时有呼吸声响，和(或)不恰当的白天嗜睡或行为问题。

　　(2)睡眠时完全或部分气道阻塞发作。

　　(3)伴随症状包括：①生长障碍 ②突然觉醒 ③胃食管反流 ④鼻咽分泌物吸入 ⑤低氧血症 ⑥高碳酸血症 ⑦行为紊乱

　　(4)多导睡眠图的检测结果(多导睡眠图检查是诊断OSAS“金标准”)。

　　①阻塞性肺通气不良。

　　②每小时一个或更多的阻塞性呼吸暂停，通常伴以下一个或更多的表现。

　　A.动脉氧饱和度低于90%～92%。

　　B.与上呼吸道阻塞有关的睡眠觉醒。

　　C.多次睡眠潜伏期测试显示该年龄的睡眠潜伏期异常。

　　(5)通常伴有其他的疾病，如增殖体和扁桃体肥大。

　　(6)可有其他睡眠障碍的表现，如发作性睡病。

　　2.日常诊断：

　　(1)小儿失眠充足但醒来感到十分乏力，缺乏活力。

　　(2)夜间反复憋醒，睡觉不老实，往往盖不住被子，好做噩梦，不自主翻动，甚至昏迷抽搐。

　　(3)孩子打呼噜，突然停止(一般为数秒至数十秒)后，鼾声又起。

　　(4)醒后头痛，睡醒起床后口干舌燥。

　　(5)上课非常困倦或者打盹。暴躁易怒，注意力不易集中或记忆力下降。学习成绩也不好。

　　(6)睡觉时小便次数增加，有时还尿床。

　　(7)发育比同龄人差。

　　饮食原则：

　　合理选择膳食,控制总热量??入,以减轻体重。男性患者的总热量控制在1200~1500千卡/天，女性患者的总热量控制在1000~1200千卡/天。注意饮食要定量,不暴饮暴食,睡前勿饱食。

　　饮食总脂肪应不超过总热量的30%，蛋白质摄入占总热量的15%~20%，其余为碳水化合物，但需限制甜食。

　　平时以清淡饮食为主,少吃动物肥肉,内脏等,选择

　　1.　中枢性睡眠呼吸暂停：病因是神经系统病变、脑脊髓的异常、自主神经功能异常、胰岛素相关的糖尿病、Shy-Drager综合征、脑炎、脑干肿瘤、充血性心力衰竭、肥胖者等。心力衰竭患者的可能有阵发性夜间呼吸困难、频繁的夜间觉醒症状。可以表现出典型的潮式呼吸特征。然而打鼾、白天嗜睡、肥胖等症状不如OSA患者常见。

　　2.肥胖通气不良综合征：本病征常见于体型极度肥胖的儿童，是严重肥胖症的一个临床综合征。患者临床主要表现为：不能平卧、心悸、口唇发绀、全身水肿、呼吸困难的症状。随着病情的发展，患者出现间歇或潮式呼吸、神智不清、嗜睡或昏睡等。

　　3.发作性睡病　以不可抗拒的短期睡眠发作为特点的一种疾病。多于儿童或青年期起病。多数病人伴有猝倒症、睡眠麻痹、睡眠幻觉等其他症状，合称为发作性睡病四联症。白天过度嗜睡是发作性睡病首先出现的症状，患者表现为突然出现无法预计的过度睡意和无法抗拒的睡眠发作。

　　4.屏气综合征：孩子哭闹而突然发生屏气，是婴幼儿时期常见的发作性神经官能症，多在2岁以内发作，且频率不一。

　　本病由于长期缺氧和体内二氧化碳饱和度增加，对身体各个系统均有影响。

　　1.呼吸系统：由于睡眠时缺氧、血氧浓度低、二氧化碳的浓度高，可发生呼吸性酸中毒，长期反复缺氧亦可引起肺动脉高压，最终导致肺心病。可在睡眠中突然窒息而死亡。

　　2.对循环系统的影响：由于呼吸性酸中毒，产生肺动脉高压和高血压，引起肺源性呼吸衰竭，呼吸性酸中毒也引起血压升高。慢性缺氧红血球升高，血粘稠度上升，严重的甚而发生心肌缺血、缺氧和窦房、房室和束支等传导阻滞，表现为致命性节律障碍，如室性心动过速和心搏停止，这就可能突然死亡。

　　3.影响中枢神经系统：睡眠时缺氧，并引起唤醒反射和四肢乱动、恶梦，第二日疲倦、头痛、不能集中精力工作，血液粘稠度上升可发生脑血栓。其他神经精神方面症状还有幻觉、行为紊乱、性格和性欲改变，亦常诉工作能力下降、记忆力减退。

　　4.内分泌系统：生长激素主要是在快速眼动睡眠期由脑下垂体前叶释放至血液中，本病生长激素有不同程度的减少，可影响身体发育。

　　尽量勿打扰病人的睡眠。消除病人入睡的紧张情绪，鼓励病人保持最佳心理状态入睡。

　　睡前，晨起前测血压，发现血压变化，及时与医师取得联系，尽量控制血压保持在正常水平。

　　减少刺激因素，防止情绪激动和紧张。

　　纠正严重的低氧血症和高碳酸血症，减轻缺氧的症状。

　　切忌随意用镇静安眠药物等中枢神经系统抑制药，以免直接导致睡眠窒息的发作。避免饮酒和服用某些药物，酒精和一些药物如镇静剂、安眠药以及抗组胺药物会使呼吸变得浅慢。它们还使肌肉比平时更加松弛，这使得咽部的组织更容易阻塞气道，而这些变化会加重鼾症及睡眠呼吸暂停，如果你打鼾，最好不要睡前饮酒。戒烟，吸烟会刺激鼻腔，使已经阻塞的鼻腔和呼吸道变得更加糟糕。

　　应用饮食、运动、心理护理，纠正患者饮食、生活习惯和行为疗法，让患者自觉控制饮食。

　　保持鼻部通畅，过敏、鼻息肉或其他会造成鼻腔阻塞的疾病，对这些疾病的治疗将有助于打鼾或睡眠呼吸暂停的改善。

　　轻中度患者睡眠时带口腔矫治器或舌托，具有简单、温和及费用低廉等优点，有效率约70%，带后可使下颌前移和(或)舌前移，使上气道扩大，使狭窄处间隙增大，防止舌下陷，不同程度缓解OSAS，以预防并发症的发生。但部分病人明显感到不适应。

　　建议侧卧或半坐卧位。采取侧卧位睡眠。采取侧卧睡眠，可以防止咽部组织和舌后坠堵塞气道。它还可以减轻腹部、胸部、颈部的额外重量造成的气道压力。

　　建议减肥，制定减肥计划，请营养师制定减肥饮食，适当增加体力活动和减少摄入量。减掉一些体重会有助于呼吸。而减至理想的体重可能治愈打鼾和睡眠呼吸暂停综合征。　定期锻炼，锻炼可以帮助你减轻体重，增强肌肉并使得肺功能更好。