疾病名：休克 所属部位：全身

就诊科室：心血管内科,急诊科

症状检查：二氧化碳总量(TCO2),尿肌红蛋白（UMb）,全血黏度,红细胞聚集性,血清白蛋白（ALB,A）,阴离子间隙（AG）,血清钾(K+,K),纤维蛋白原测定,血清N-乙酰-β-氨基葡萄糖酶（NAG）,纤维蛋白原（Fg,FIB）

　　引起休克的原因很多，分类亦有多种方法。从临床角度按其病因和病理生理的特点可将休克分为：

　　(一)心源性休克(cardiogenic shock)心源性休克狭义上指的是发生于急性心肌梗塞泵衰竭的严重阶段(参见急性心肌梗塞)。急性心肌梗塞时，临床上如同时伴有血压降低、皮肤灌注不足、肾血流减少、中枢神经功能减退等重要器官微循环衰竭的表现，而又能排除药物(如镇痛剂、血管扩张剂、利尿剂)、进食少、体液丢失或补液不足引起血容量降低等所致的低血压，即可考虑心原性休克的诊断。

　　广义上心源性休克还包括急性心肌炎、大块肺梗塞、乳头肌或腱索断裂、瓣叶穿孔、严重主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄伴有轻或中度心动过速、急性心包填塞、张力性气胸、心房粘液瘤、严重二尖瓣或三尖瓣狭窄伴有轻或中度心动过速、心室率持续过速等所致的休克。

　　(二)低血容量性休克(hypovolemic shock)低血容量性休克是体内或血管内大量血液丢失(内出血或外出血)、失水(如呕吐、腹泻、肠梗阻、胃肠道瘘管、糖尿病酸中毒等)、失血浆(如大面积烧伤、腹膜炎、创伤及炎症)等原因使血容量突然减少所致的休克。其特点为静脉压降低，外周血管阻力增高和心动过速。出血性休克、创伤性休克及烧伤性休克均属于低血容量性休克(参见"上消化道出血")。

　　(三)感染性休克(septic shock)感染性休克亦称中毒性休克，以组织血流灌注不足为特征。通常由革兰阴性杆菌感染所致。其循环功能不全系由于外周血管阻力增加，血流淤滞于微循环，心排血量减少以及组织缺氧所致(少数则为血管阻力降低，小动、静脉短路开放，心排血量不减低甚至增多，但微循环灌流减少所致)。病因主要见于革兰阴性杆菌感染(如败血症、腹膜炎、坏死性胆管炎等)、中毒性菌痢、中毒性肺炎、暴发型流行性脑脊髓膜炎、流行性出血热等;休克并非由于细菌直接侵入血流所致，而是与细菌内毒素及其细胞壁脂多糖类部分释放入血液有关。在体弱、老年、营养不良、糖尿病、恶性肿瘤和长期应用激素、免疫抑制药物和抗代谢药物的患者中，尤易发生。(参见"感染性休克")。

　　(四)过敏性休克(anaphylactic shock) 过敏性休克是休克的一种较少见的类型，系人体对某些生物制品、药物或动物性和植物性致敏原发生过敏反应。致敏原和抗体作用于致敏细胞，后者释放出5-羟色胺、组胺、缓激肽等物质引起周围血管扩张，毛细血管床扩大，血浆渗出，血容量相对不足。再加上常有喉头水肿，支气管痉挛所致的呼吸困难，使胸腔内压力升高，因而回心血量减少，心排血量亦减少(参见"过敏性休克")。

　　(五)神经原性休克(neurogenic shock) 神经原性休克是动脉阻力调节功能严重障碍，血管张力丧失，引起血管扩张，导致外周血管阻力降低，有效循环血容量减少所致的休克。单纯由于神经因素引起的休克少见，可见于外伤、剧痛、脑脊髓损伤、药物麻醉、静脉注射巴比妥类药物，神经节阻滞剂或其他降压药物以及精神创伤等。

　　(六)其他尚有内分泌功能不全(肾上腺皮质功能减退，甲状腺功能减退等)及内分泌功能亢进(如甲状腺危象、甲状旁腺功能亢进、类癌及原发性醛固酮增多症等)所致的休克。

　　感染性休克，心原性休克，低血容量性休克，过敏性休克较常见。以上各型休克可单独存在，也可联合存在(亦即复合型休克)，临床上多见于疾病的晚期，病情常复杂又严重。

　　(一)休克的诊断，常以低血压、微循环灌注不足、交感神经代偿性亢进等方面的临床表现为依据。诊断条件：

　　①有发生休克的病因。

　　②意识异常。

　　③脉搏快超过100次/min，细或不能触及。

　　④四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性(压后再充盈时间大于2秒)，皮肤花纹，粘膜苍白或发绀，尿量小于30ml/h或无尿。

　　⑤收缩压小于10.64kPa(80mmHg)。

　　⑥脉压小于2.66kPa(20mmHg)。

　　⑦原有高血压者收缩压较原有水平下降30%以上。

　　凡符合①，以及②、③、④中的二项，和⑤、⑥、⑦中的一项者，即可成立诊断。

　　(二)另外，休克的发病过程可分为休克早期和休克期，也可以称为休克代偿期和休克抑制期。

　　1、休克早期(休克代偿期) 病人神志清醒，但烦躁不安，可焦虑或激动。面色及皮肤苍白。口唇和甲床略带青紫。出冷汗，肢体湿冷。可有恶心、呕吐。心跳加快，脉搏尚有力。收缩压可偏低或接近正常，亦可因儿茶酚胺分泌增多而偏高，但不稳定，舒张压升高，故脉压减低。尿量亦减少。如果在休克早期能够及时诊断、治疗，休克很快就会好转，但如果不能及时有效治疗，休克会进一步发展，进入休克期。

　　2、休克中期(休克进展期) 临床表现随休克的程度而异。一般中度休克时，除上述表现外，神志尚清楚，血压进行性下降，心脑血管失去自身调节或血液重心分不中的优先保证，冠状动脉和脑血管灌流不足，出现心脑功能障碍，心搏无力、软弱无力、表情淡漠、反应迟钝、意识模糊甚至转入昏迷。脉搏细速，按压稍重即消失，收缩压降至10.6kPa(80mmHg)以下，脉压小于2.7kPa(20mmHg)，表浅静脉萎陷，口渴，尿量减少至每小时20ml以下。重度休克时，呼吸急促，可陷入昏迷状态，收缩压低于8kPa(60mmHg)以下，甚至测不出，无尿。失代偿初期经积极救治仍属可逆，但若持续时间较长则进入休克难治期。

　　3、休克晚期(休克晚期)

　　①血压进行性下降，给升压药仍难以恢复。脉搏细速中心静脉压降低，中心静脉压降低，静脉塌陷，出现循环衰竭，可致患者死亡。

　　②毛细血管无复流。

　　③由于微循环淤血不断加重和DIC的发生和广泛的心脏器质性损害。前者引起出血，可有皮肤、粘膜和内脏出血，消化道出血和血尿较常见;肾上腺出血可导致急性肾上腺皮质功能衰竭;胰腺出血可导致急性胰腺炎。同时可发生心力衰竭、急性呼吸衰竭、急性肾功能衰竭、脑功能障碍和急性肝功能衰竭等。

　　一、休克后补血食疗方(下面资料仅供参考，详细需要咨询医生)

　　1、红糖桃仁粳米粥

　　功效：化淤止血，养血益胃。对妇女淤血内停所致的产后出血较为有效。

　　原料：桃仁35克，粳米100克，红糖50克。

　　制法：(1)将粳米淘洗干净，待用。

　　(2)把桃仁去皮尖，清水洗净，待用。

　　(3)将粳米与桃仁齐放入洗净的煮锅中，加

　　临床治疗过程中，明确休克的病因和病理生理类型对休克的进一步处理有极其重要意义。

　　(一)感染性休克的鉴别诊断 各种严重的感染都有可能引起休克，常见的为：

　　①中毒性细菌性痢疾。多见于儿童，休克可能出现在肠道症状之前，需肛门拭子取粪便检查和培养以确诊。

　　②肺炎双球菌性肺炎。也可能在出现呼吸道症状前即发生休克。需根据胸部体征和胸部X线检查来确诊。

　　③流行性出血热。为引起感染性休克的重要疾病。

　　④暴发型脑膜炎双球菌败血症。以儿童多见，严重休克是本病特征之一。

　　⑤中毒性休克综合征。为葡萄球菌感染所致，多见于年轻妇女月经期使用阴道塞，导致葡萄球菌繁殖、毒素吸收;亦见于儿童皮肤和软组织葡萄球菌感染。临床表现为高热、呕吐、头痛、咽痛、肌痛、猩红热样皮疹、水样腹泻和休克。

　　(二)心源性休克的鉴别诊断 心源性休克最常见于急性心肌梗塞。根据临床表现心电图发现和血心肌酶的检查结果，确诊急性心肌梗塞一般并无问题。在判断急性心肌梗塞所致的心源性休克时需与下列情况鉴别：

　　①急性大块肺动脉栓塞。

　　②急性心包填塞。此时脉搏细弱或有奇脉，心界增大但心尖搏动不明显，心音遥远，颈静脉充盈。为心包腔内短期内出现大量炎症渗液、脓液或血液，压迫心脏所致。患者有心包感染、心肌梗塞、心脏外伤或手术操作创伤等情况。X线示心影增大面搏动微弱，心电图示低电压或兼ST段弓背向上抬高和T波倒置，超声心动图、X线CT或MRI显示心包腔内液体可以确诊。

　　③主动脉夹层分离。

　　④快速性心律失常。包括心房扑动、颤动，阵发生室上性或室性心动过速，尤其伴有器质性心脏病者，心电图检查有助于判别。

　　⑤急性主动脉瓣或二尖瓣关闭不全。由感染性心内膜炎、心脏创伤、乳头肌功能不全等所致。此时有急性左心衰竭，有关瓣膜区有返流性杂音，超声心动图和多普勒超声检查可确诊。

　　(三)低血容量性休克与急性血容量降低所致休克的鉴别诊断：

　　①出血。胃肠道、呼吸道、泌尿道、生殖道的出血，最后排出体外诊断不难。脾破裂、肝破裂、宫外孕破裂、主动脉瘤破裂、肿瘤破裂等，出血在腹腔或胸腔，不易被发现。此时除休克的临床表现外患者明显贫血，有胸、腹痛和胸、腹腔积血液的体征，胸、腹腔或阴道后穹窿穿刺有助于诊断。

　　②糖尿病酮症酸中毒或非酮症性高渗性昏迷。

　　③外科创伤。有创伤和外科手术史诊断一般不难。

　　④急性出血性胰腺炎。

　　并发症可见急性呼吸衰竭、心力衰竭、急性肾功能衰竭、脑功能障碍和急性肝功能衰竭等。

　　护理措施：休克的预后取决于病情的轻重程度、抢救是否及时、措施是否得力。所以护理上应采取以下措施：

　　(一)体位 休克时应采取中凹卧位，病人头胸部抬高20°-30°，下肢抬高15°~20°;使用抗休克裤。

　　(二)保暖。

　　(三)保持呼吸道通畅 一般用鼻导管吸氧，流量4～6L/min，严重缺氧或紫绀时应增加至6～8L/min，或根据病情采用面罩或正压给氧。

　　(四)尽快建立静脉通路。

　　(五)镇静止痛。

　　1、休克紧急处理。包括积极处理引起休克的原发伤、病。如创伤制动、大出血止血、保证呼吸道通畅等。采取头和躯干抬高20°—30°、下肢抬高15°—20°体位，以增加回心血量。及早建立静脉通道，并用药物维持血压。早期予以鼻管或面罩吸氧。注意保温。

　　2、必须充分做好手术病人的术前准备。包括纠正水与电解质紊乱和低蛋白血症，补足血容量。同时要充分估计术中可能发生休克的各种因素，采取相应的预防低血容量休克的措施。

　　3、严重感染病人，应及时采用静脉滴注抗生素治疗，积极清除原发病灶(如引流排脓等)。对某些可能并发休克的外科疾病，抓紧术前准备，2小时内行手术治疗，如坏死肠段切除。

　　4、若出现轻度头昏，可搀扶着走一定时间，不适的感觉就会消失。稍重的没有走动能力的，可让患者平躺，衣领松开，头部略放低，然后抬高患者下肢作轻微的抖动，患者症状马上得到缓解。

　　5、必须注意的是不论患者休克程度轻重如何，在急救时不要给患者喝任何饮料或服药，以免出现呛咳而导致呼吸困难。待其清醒后才让其喝些温开水，并特别提醒患者注意保暖和休息。