疾病名：老年人泌尿系结石 所属部位：腹部,盆腔

就诊科室：肾内科,泌尿外科,老年科

症状检查：

　　(一)发病原因

　　泌尿系结石的病因较复杂，有多种因素促成。外部因素与自然和社会环境有关，内部因素与种族、遗传、饮食习惯、代谢异常和疾病等有关。而老年人泌尿系结石发病的主要原因有：

　　1.下尿路梗阻是最重要的因素，如前列腺增生症、后尿道狭窄和膀胱憩室。

　　2.老年人少动或长期卧床

　　(1)不利于尿液向下流动，形成尿淤积。

　　(2)骨骼废用而脱钙，使血钙和尿钙增高，提供了结石形成的可能性。

　　(3)留置导尿管易致尿路感染，并发结石。

　　(4)老年人有时也有原发性甲状腺功能亢进。

　　(二)发病机制

　　老年人尿路结石的形成与下列因素有关。①前列腺增生引起下尿路梗阻和感染;②骨折或瘫痪所致的骨质疏松，游离钙增多，从而引起血钙和尿钙增高;③各种原因导致长期卧床而引起的尿流不畅;④老年患者因留置导尿管易致尿路感染，进而诱发尿路结石。

　　1.肾结石

　　(1)临床上可以无症状。

　　(2)若结石固定在肾盏内或鹿角状结石，可出现腰部疼痛：表现为肾区钝痛或绞痛，并沿输尿管行区向下放射。

　　(3)血尿。

　　(4)胃肠道反应，如恶心、呕吐。

　　(5)合并感染时可伴有寒战、发热，并伴有尿频、尿痛、尿急和脓尿。

　　(6)若双侧同时有结石或独肾结石，引起梗阻，影响肾功能，引起尿闭的危险。

　　2.输尿管结石 原发性输尿管结石罕见，一般起源于肾脏的小结石下降到输尿管。

　　(1)肾绞痛。

　　(2)血尿。

　　(3)有时伴恶心、呕吐和腹胀等胃肠道症状。

　　3.膀胱结石

　　(1)尿痛和终末血尿。

　　(2)尿流突然中断，是膀胱结石的典型症状，改变体位又能排尿。

　　(3)合并感染有膀胱刺激症状，尿中有脓尿。

　　4.尿道结石 由膀胱内排入尿道

　　(1)排尿过程中尿流突然停止。

　　(2)尿流变细或淋漓。

　　(3)尿道剧烈疼痛，放射到阴茎头部或会阴部。

　　(4)前尿道内可触及结石。

　　1.病史与临床表现。

　　2.腹部平片，95%的结石可在X片上显示，若为阴性结石可作逆行造影。

　　3.膀胱镜及输尿管镜检查，除协助诊断外，还可将部分输尿管结石取出。

　　临床需与泌尿系肿瘤，前列腺疾患及代谢性疾病作鉴别。

　　常见有血尿、肾积水、肾绞痛等。

　　1.应多饮水，稀释尿液。

　　2.鼓励老年人适当活动，以免骨骼脱钙。

　　3.控制动物蛋白和糖的摄入。

　　(一)治疗

　　治疗目的是解除痛苦，保护肾功能，排出结石并防止复发。

　　1.诊治肾绞痛 解痉止痛药物如阿托品、溴丙胺太林(普鲁本辛)和哌替啶(杜冷丁)，有时可用吲哚美辛(消炎痛)栓剂，口服硝苯地平(硝苯吡啶,心痛定)能直接松弛输尿管平滑肌。

　　2.大量饮水。

　　3.中西医结合治疗 可服排石汤，对输尿管结石有较好疗效。

　　4.控制感染 应根据尿细菌培养、药敏的结果，选择合适的抗生素。

　　5.非手术治疗

　　(1)体外震波碎石

　　①适应证：适用于肾、输尿管及膀胱结石。

　　②禁忌证：

　　A.结石以下有梗阻者。

　　B.有出血性疾病的患者。

　　C.心力衰竭伴有严重心律不齐者。

　　D.肾功能不全由于肾实质疾病引起的患者。

　　③碎石时的体位：

　　A.肾结石可用仰卧位。

　　B.输尿管上、中段结石采用向患侧倾斜的体位。

　　C.输尿管下段结石和膀胱结石采用俯卧体位。

　　D.输尿管末端结石采用半坐位。

　　④合并症：

　　A.血尿。

　　B.肾绞痛。

　　C.发热。

　　D.皮肤损伤。

　　E.心脏合并症：应严密监视，及时予以处理。

　　⑤治疗后处理：

　　A.大量饮水，以利排石。

　　B.定期B超或腹部平片复查。

　　(2)腔内泌尿外科治疗：

　　①经皮肾镜取石术：经过皮肤穿刺造瘘，通过瘘口插入肾镜可取出肾内或输尿管上段结石。

　　A.小的结石直接用取石钳取出。

　　B.较大的结石可用超声波、液电或汽压碎石，然后用水洗。

　　C.合并症有出血和周围脏器损伤。

　　②经尿道、输尿管肾镜取石术：

　　A.对于输尿管内结石，可通过尿道、膀胱将细长输尿管镜入输尿管内，在窥镜直视下将结石取出，或用超声波、液电或汽将结石击碎，然后用水冲洗。

　　B.禁忌证：有尿道狭窄或前列腺肥大者不宜应用。

　　C.合并症：输尿管损伤和穿孔，术后发烧等。

　　③经尿道膀胱镜取石术：

　　A.适用于膀胱结石或尿道结石。

　　B.在膀胱镜直视下采用超声波、液电、汽压或直接用机械碎石。

　　C.禁忌证：有尿道狭窄和炎症者不宜应用。

　　6.手术治疗

　　(1)肾结石：老年患者一侧肾有鹿角状结石，若无临床症状，通常可不必手术，但应密切随诊。若双肾结石伴有肾功能损害或并发感染，则需手术治疗。手术方法有：

　　①肾盂切开取石术。

　　②肾窦内肾盂切开取石术。

　　③肾实质切开取石术。

　　④肾部分切除术：位于肾下盏的结石和该处肾实质破坏时。

　　⑤肾切除：巨大肾结石合并感染或肾功能丧失、对侧肾功能良好者。

　　(2)输尿管结石：输尿管切开取石术。根据结石位置采取不同的切口。

　　适应证：①反复发作肾绞痛，梗阻时间较长，B型超声波或静脉尿路造影显示肾积水。②结石较大(>1cm)，自动排出的可能性很小。③结石固定在某一位置不移动超过3周者。

　　(3)膀胱结石：切开膀胱取石术

　　适应证：①巨大膀胱结石合并感染;②膀胱结石合并前列腺增生症，在切开膀胱取石术时，将肥大的前列腺也切除。③膀胱憩室内结石，同时切除膀胱憩室。

　　(二)预后

　　一般预后良好。