疾病名：老年人肾病综合征 所属部位：盆腔,全身

就诊科室：肾内科,泌尿外科,老年科

症状检查：凝血时间,脑脊液β2微球蛋白（β2-MG）,蛋白电泳

　　(一)发病原因

　　老年人肾病综合征中继发性肾病综合征发生率高。其中以肾淀粉样变最高。约占全部老年患者肾病综合征的15%，其次是各种肿瘤，也常引起老年人继发肾病综合征，如胃肠道肿瘤、淋巴瘤白血病、肺癌发生率为11%。还有其他疾病，如老年糖尿病肾病、乙型肝炎，某些药物(非特异性消炎药、金制剂、青霉胺)，血管炎、冷球蛋白血症、巨球蛋白血症等。在原发性肾病综合征中，病理分型以膜性肾病最为常见。据国外80年代的资料分析：膜性肾病占36.5%，微小病变占19.4%，各类增殖性肾炎占15.3%，局灶性肾小球硬化占7.7%，其他类型少见。

　　(二)发病机制

　　肾小球疾病的病因还未完全阐明，它们发病机理也不尽相同，但可以认为免疫因素是它们致病的主要机制。

　　本病常于感染(扁桃体炎、咽炎或一般上呼吸道感染)后，或受凉、劳累起病，起病可急可缓，有时起病隐袭，主要的表现：

　　1.水肿 呈全身性、体性、可凹性水肿。初期多见于踝部，晨起时眼睑、面部水肿，随着病程发展，水肿可至全身并出现胸、腹腔及阴囊积液，甚至心包积液。老年患者水肿严重时可发生心衰。

　　2.大量蛋白尿 尿蛋白>3.5g/24h，严重者达十几克，呈选择性或非选择性蛋白尿。

　　3.低蛋白血症 血浆总蛋白降低，主要是血浆白蛋白降低。大多在10～30g/L(1～3g/dl)，偶有降至5.8g/L(0.58g/dl)。

　　4.高脂血症 大部分患者血中胆固醇、磷脂及三酰甘油均可升高。这4点中，大量蛋白尿和低蛋白血症作为诊断的必备条件。

　　老年人肾病综合征在临床表现与成年人基本相同，主要根据实验室中，尿蛋白、血浆蛋白和血三脂的指标，达到肾病综合征的标准而确定，但是老年人肾病综合征是继发性多于原发性，所以明确了肾病综合征诊断后一定力求找出病因，因为不同种的原因，给予不同的治疗方案，转归和预防也有很大差别，前面已经提到老年肾病综合征继发于很多疾病，各种肿瘤性疾病、胃肠道肿瘤、淋巴瘤、白血病、肺癌、多发性骨髓瘤，还有糖尿病肾病血管瘤、异常蛋白血症、系统性红斑狼疮、某些药物如金制剂、青霉胺、非类固醇抗炎、转换酶抑制剂。所以一定要除外上述疾病的原因，才能诊断为原发性的肾病综合征。

　　各种病理类型的肾病综合征有着不同的症状特点和病因：

　　1.微小病变型 占老年肾病综合征25%，临床表现中伴有舒张期高血压和血肌酐超过正常值，高于成年人，而血尿少于成年人，原发性较多。

　　2.膜性肾病 占老年肾病综合征70%，膜性肾病型常与肿瘤和某些药物(金制剂、青霉胺)有关。肿瘤多与肺肿瘤、胃肠道肿瘤、淋巴瘤、白血病有关。临床症状无特殊。

　　3.肾淀粉样 大部分是原发性淀粉样变，少数继发于多发性骨髓瘤和慢性疾病，如类风湿关节炎。淀粉样变可以波及全身时，可出现牙龈或直肠的刚果红染色阳性，且预后较差，无有效治疗方法。常于诊断后14个月内死亡。

　　典型的肾病综合征临床诊断并不困难，但由于老年人肾脏的老化改变，以及其他系统性疾病可掩盖某些肾病综合征的表现，使其变得不典型，实际上做出准确的诊断的是不容易的。因此为了明确肾病综合征的病因并确定适宜的治疗方案，许多学者认为有必要进行肾组织活检，但因为肾脏老化改变，有时必须结合临床资料进行分析。

　　须与继发性肾病综合征相鉴别。

　　1.感染 老年人患肾病综合征时，因机体免疫力在激素作用下明显下降，易出现感染，且感染起病隐袭，临床表现不典型，本征也易引起泌尿系感染，但尿中出现有核细胞时不要轻易诊断泌尿系感染。应做尿培养以区别是否是细菌感染。注意糖皮质激素常加重细菌感染，特别是结核菌感染的易感性。应用细胞毒类药物，则加重病毒的易感性。感染的部位多为肺部、腹部、脑膜及下泌尿道。一旦感染出现应及时选用敏感、强效及无肾毒性的抗生素治疗。对老年人可以采取预防措施。如注射疫苗及高免疫血清球蛋白。

　　2.血栓、栓塞 此乃本征严重的致死性合并症之一，已公认，肾病综合征时，存在高凝状态，这与本征凝血、抗凝及纤溶的变化有关，加以低蛋白、高脂血症所致血液浓缩，血液黏稠度增加使本征时凝血，血栓形成倾向更严重。强利尿剂及长期大量糖皮质激素加重这一倾向。血栓、栓塞的发生率占肾病综合征的8%～50%，其中以肾静脉血栓(RVT)最多见，膜性肾病可达患者之50%或更多，可发生严重的蛋白尿、血尿甚至肾功能不全，其次是肺动脉和肺静脉的原位血栓形成。周围静脉好发于下腔深静脉血栓及下肢深静脉，成人发生率6%，表现为下肢肿胀。老年人肾静脉血栓形成，下肢静脉血栓形成以及肺栓塞的发生率较年轻人明显增多。

　　3.肾功能损伤

　　(1)特发性急性肾功能衰竭：本病发病机制至今尚不明，多发生于肾病综合征起病1个月左右，无任何诱因突发少尿、血尿、肾功能急骤恶化，给予胶体液扩容不仅不能达到利尿效果，反而引起肺水肿。常需透析治疗。能自然缓解、恢复需7周左右。这一急性肾衰多发生在50岁以上患者。病理上呈弥漫性间质水肿，肾小管上皮细胞变性、坏死。脱落伴再生，肾小球病变很轻，85%以上为轻微病变，因病人多为中老年人，常伴小动脉透明样变及弹力层扩张。本病需与下列疾病相鉴别：①急进性肾炎;②非固醇类消炎药引起的急性间质性肾炎，可有肾病综合征表现，常伴有全身及肾脏过敏表现;③因感染用药引起急性肾小管坏死;④肾病综合征并发双肾静脉主干大血栓引起的急性肾衰。排除以上原因后方能诊断。

　　(2)急性肾前性肾功能衰竭：主要因血容量不足，通常与严重的低蛋白血症和过度使用强利尿剂有关。呈少尿，无尿伴血容量不足表现(四肢厥冷，体位性血压下降，脉压小，血液浓缩，血细胞比容上升)。此时输入血浆或扩容药进行治疗。

　　(3)肾小管功能损害：可引起糖尿、高磷酸尿、丢失钾和丢失碳酸氢盐。有此症状者对糖皮质激素效果差，长期预防也差。

　　1.一级预防

　　(1)适当活动、稳定情绪，以增加机体免疫力及抗病能力。

　　(2)避免受凉、受湿或过度疲劳。

　　(3)预防感冒，以免诱发本病。

　　(4)避免使用对肾脏有害的药物。

　　(5)定期进行有关项目的复查。

　　2.二级预防

　　(1)患上感冒及时用药治疗。

　　(2)及时治疗全身各部位的感染。用药时注意药物过敏，以免诱发加重本病。

　　(3)如果尿中已出现蛋白尿。应及时查明原因并进行治疗，病情稳定时要定期复查，尿常规、血脂、血浆蛋白、血压。

　　(4)对已有肾功能衰退的时期尽量少用经肾排出的药物。以免引起药物蓄积，致药物中毒，加重肾脏损害。

　　3.三级预防 是以治疗手段为主对原发病进行积极的治疗，减轻疾病对肾脏的损害。