疾病名：布氏菌肺炎 所属部位：胸部

就诊科室：呼吸内科

症状检查：

　　(一)发病原因

　　布氏菌属由6个种20个生物型组成。主要的有羊布氏菌(Br.melitensis)能感染山羊，为1887年Bruce在马耳他岛患者脾脏内分离得到;牛布氏菌(Br.abortus)感染牛，为1897年Bang从牛流产胎儿中分得;猪布氏菌(Br.suis)感染猪，为1914年Traum从猪流产胎儿中分得。其他还有犬布氏菌(Br.canis)，它致病轻微，很少感染人类。此外，啮齿类还有森林鼠布氏菌(Br.neotomae)、绵羊布氏菌(Br.ovis)。

　　布氏菌系微小的需氧性革兰阴性球杆菌。一般为(0.4～1.5)μm×(0.4～0.8)μm，不活动，无鞭毛、荚膜，不形成芽孢。抗酸染色Ziehl-Neelsen法染成红色为其特点。本菌营养要求高，需丰富的维生素和血清，在5%～10%二氧化碳环境中才能生长，在37℃和pH6.6～7.1时生长最好。实验室常用肝浸液培养或改良厚氏培养基。在含血的固体培养基上培养2天后菌落有针尖大，4天后直径可达2～3mm。S型布氏菌菌落为无色、透明、圆形、边缘整齐、表面光滑、湿润、凸起、均质样菌落，中央有时有小的颗粒。本菌虽能利用糖类，但不产酸产气。本菌在自然界中抵抗力较强，尤其在病畜的脏器和分泌物中，一般能存活4个月左右。在食物中能生存2个月。对光、热和常用的化学消毒剂均很敏感，故常用的消毒方法均有效。

　　布氏菌仅产生内毒素，为一种类脂蛋白质。各种之间具有共同抗原，故可用毒力较弱的牛布氏菌制成活疫苗，以预防毒力较强的羊或猪布氏菌感染。本菌可在体内和体外变成1型，这可能与复发有关。

　　(二)发病机制

　　布氏菌自皮肤、黏膜侵入人体后，被吞噬细胞吞噬，随淋巴液到单核吞噬细胞系统和淋巴结。根据人体的抗病能力和侵入菌的数量和毒力，病原菌或在局部被消灭，或在淋巴结生长繁殖而形成感染灶。当病原菌生长增殖达相当数量后，突破淋巴结屏障而进入血流。这一阶段为潜伏期，一般为2～3周。在菌血症期，由于内毒素的作用，病人可有发热、无力等中毒症状，此期血液培养阳性率高达70%，以后阳性率逐渐降低。因细菌沿着血流进入肝、脾、骨髓、淋巴结等处形成新的感染灶。其他如心、肺、卵巢、睾丸、前列腺、关节等处也受侵犯，形成多发病灶。血流中的细菌逐渐消失，体温也渐消退。细菌在细胞内繁殖到一定程度时，再次进入血流，又出现菌血症，体温再次上升。如此反复，表现波状型发热。本菌主要寄生于吞噬细胞内，抗生素或抗体难以进入细胞内，使本病较难根治，易转为慢性及反复发作，在全身各处引起迁徙性病变。晚近资料表明，大多数肺炎患者经呼吸道吸入染菌尘埃或颗粒可能是重要的感染途径。发病机制以迟发型变态反应为主。机体细胞免疫机能减弱将导致潜在布氏菌致病的作用，增加原发性感染的易感性及其严重程度。

　　本病病理变化极为广泛，几乎可侵犯机体每个脏器，其中以单核吞噬细胞系统如肝、脾、淋巴结、骨髓等最常见，肺部受累也较为普遍。在急性期常有弥漫性细胞增生，在慢性期则可出现由上皮细胞、巨噬细胞、浆细胞及淋巴细胞组成的肉芽肿，此系组织对病原菌的一种变态反应。这种肉芽肿和人类结节病的病变类似，无干酪样坏死，乃本病的典型病变。肺脏在急性期呈出血性卡他性炎症，慢性期呈肺纤维化或钙化，偶可出现胸膜炎。

　　临床表现较复杂，从单纯发热至急性败血症表现不等，可早期出现休克。常有多器官损害，肺部受累普遍，一般牛型较轻，羊型和猪型大多较重。其表现形式可为急性，有时呈爆发性败血症迅速致命，亦可为慢性。

　　1.急性期 发病多徐缓，急骤起病者仅占10%～30%，多数患者有上呼吸道感染的先兆症状。此期的主要临床表现有以下几点：

　　(1)发热与多汗：以波状热型最具有特征性，亦可呈弛张热或不规则热。发热持续1至数周，间歇数天至2周，少则2～3波，多则10余波。高热时多伴有畏寒及寒战，较突出的是多汗，较其他热性病为著，常常体温骤降，大汗淋漓，并伴有全身疲倦、烦躁不安、头痛、食欲减退、体重下降等。

　　(2)肺部表现：咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难等症状均可出现。10%～33%患者为干咳，少数患者亦可咳痰，痰为黏液性、脓性或血性。偶有声嘶、胸膜炎。肺部可有干、湿性???/a>及实变体征。

　　(3)关节痛：游走性大关节肿痛(肩、膝、骶髂及髋关节)为其特征，有的小关节亦可发生，不对称、疼痛呈针刺样。有的可发生肌肉痛，多见于两大腿及臀部，有时呈痉挛性痛。

　　(4)肝脾肿大：部分患者可有肝、脾、淋巴结肿大。

　　2.慢性期 呈低热、咳嗽、咳痰，常为黏液脓性痰或偶有血丝，较常累及胸膜，发生胸膜炎。可伴有食欲减退、体重下降、疲倦、失眠、关节痛、神经痛、肝、脾、淋巴结轻度肿大。病程数月至数年不等，有的长达2年以上。久病可发生关节僵直或挛缩。

　　近年来本病有逐渐减轻的趋势，表现在起病快，发热期短，高热患者明显减少，中毒症状轻微，没有明显的肝脾肿大，各系统、各器官损害较轻。其原因可能与流行区较广泛的预防接种和抗生素的普遍应用有关。

　　主要依据：①流行病学资料和职业对协助诊断本病有重要价值。②临床表现为反复发作的发热、多汗、关节痛、咳嗽、胸痛、呼吸困难等症状，多伴有肝、脾、淋巴结肿大等体征，但应排除其他疑似疾病。③血液或痰液或组织标本中培养出布氏菌，即可确诊。④结合临床表现作特异性抗体检测，血清学试验如凝集效价1∶160以上或效价升高4倍以上者更有诊断价值。⑤肺组织、骨髓、淋巴结等活检以发现肉芽肿改变者有助于诊断。

　　患者适宜吃什么?

　　饮食宜清淡而易于消化的流汁或半流汁，以补充人体消耗的水分，如汤汁，饮料，稀粥之类;

　　宜吃具有清热，生津，养阴作用的食品;

　　宜吃富含维生素及纤维素的蔬菜瓜果;

　　宜吃以下食物：梨子，橘子，李子，柑，香蕉，椰子浆，甘蔗，西瓜，番茄，黄瓜，萝卜，冬瓜，金银花等等。

　　患者不适宜吃什么?

　　忌吃

　　本病临床表现复杂，须与伴有发热、关节炎、睾丸炎、脑膜炎及肝脾肿大等多种疾病相鉴别，常见的有以下几种。

　　1.肺结核 活动性浸润型肺结核、干酪性肺炎与急性粟粒型肺结核，都可引起急性发热与肺部病变，但局限性症状如关节痛和神经痛不著，痰中可找到结核杆菌，结核菌素试验阳性，抗结核药物治疗有效。

　　2.伤寒、副伤寒 稽留热、玫瑰疹、出汗不著，肥达氏试验阳性，血培养分离为伤寒或副伤寒杆菌。

　　3.疟疾 发热急剧，周期性寒战，发热反复发作，脾大明显，血液或骨髓涂片可找到疟原虫。

　　4.风湿热 白细胞增多，血沉明显增快，心脏瓣膜及心肌病变，环形红斑，抗链球菌溶血素“O”增高，对水杨酸制剂的疗效好。

　　5.亚急性细菌性心内膜炎 通常发生在器质性心脏病的基础上，新近出现的心脏杂音并有强度与质的改变，皮肤瘀点，栓塞现象，血培养阳性。

　　6.其他 应与类风湿关节炎、流行性感冒、败血症、兔热病、钩端螺旋体病、淋巴肉芽肿、病毒性肝炎、肝包虫病、黑热病、结核性睾丸炎、系统性红斑狼疮等相鉴别。

    本病易合并败血症，部分病例为爆发性、致命性，常伴多发性内脏脓肿。急性期常并发心肌炎、心包炎、心内膜炎、脑膜炎、胆囊炎、肝脾脓肿、骨髓炎、睾丸炎等，个别孕妇患者可导致流产。慢性期可有关节和脊柱僵直，肌腱挛缩变硬等。

　　1.传染源 本病的传染源主要是病畜国内以病羊为主，其次为牛，猪仅在个别地区存在，人与人传染的可能性极少。其他动物如鹿、马、骆驼、狗、猫等也可得本病但除在特定条件下，一般作为传染源的意义较小。除家畜外，许多野生动物也可感染本病，如野牛、野兔、野鹿、小家鼠以及黑线姬鼠等啮齿类动物。羊、牛、猪得病后常为慢性长期疾患，早期往往引起流产或死胎，其阴道分泌物特别具有传染性。病畜乳汁带菌率较高，病羊的乳汁排菌长达7～8个月，病牛的乳汁排菌可达7年之久。

　　2.传播途径 人类与病畜带菌动物接触或食用病畜及其乳制品均可被感染。牧民、兽医、屠夫、肉类加工厂的工人、微生物实验室技术人员感染率较高。病原菌通过皮肤、黏膜消化道、呼吸道等多种途径而发生感染在不存在接羔挤奶等职业的非牧区，经呼吸道传播可能是最主要的途径。Ruben报道1例人-人之间通过性接触传播其配偶而患病。

　　3.易感性 人类对布氏菌属普遍易感。感染率一般与年龄工龄成正比。国内报道年龄最小者6个月，最大者70岁。患病后可有一定的免疫力，但不稳固，偶可发生再感染

　　4.流行特征 本病分布于世界各地，尤其是畜牧业发达的国家。中国主要有内蒙古、西北、东北等牧区发病较多，以羊型为主大城市散见牛型感染。青壮年男性发病率较高，发病季节以春末夏初为多，此与羊产羔季节有关。

　　预防：

　　1.控制和消灭传染源 包括：①采取“屠宰病畜”“病健畜分群放牧”等方法，外地输入的牲畜须经血清学和细菌学检查证实无病方可合群放牧。②流产胎羔和犊牛应加生石灰后深埋。③患者应住院隔离直至症状消失，血培养阴性为止。病人的尿液应予消毒

　　2.切断传播途径 包括：①加强粪水管理，防止病畜或病人的排泄物污染水源②加强畜产品的卫生监督③做好个人防护工作。

　　3.保护易感人、畜 对健康牲畜的预防接种应有连续性(连续性免疫3～5年)和连片性。疫区经常接触牲畜或有关职业的人群，用冻干减毒活菌苗104-M作皮上划痕接种，接种后10～20天血中开始出现凝集素，3个月时达高峰，6个月后开始下降，有效期为1年每年须加强接种1次。近年来多不主张广泛使用而只限于本病活动性疫区皮内变态反应阴性的受威胁的人群。