疾病名：颈动脉狭窄 所属部位：颈部

就诊科室：心血管内科,血管外科,内科,外科

症状检查：

　　(一)发病原因

　　最主要病因为动脉粥样硬化、大动脉炎，外伤和放射性损伤。

　　(二)发病机制

　　最好发部位为颈总动脉分叉处，其次为颈总动脉起始段，此外还有颈内动脉虹吸部、大脑中动脉及大脑前动脉等部位。

　　一般认为，颈动脉斑块主要通过以下两种途径引起脑缺血：一条途径是严重狭窄的颈动脉造成血流动力学的改变，导致大脑相应部位的低灌注;另一条途径是斑块中微栓子或斑块表面的微血栓脱落引起脑栓塞。上述二者机制何者更占优势，目前观点尚不一致，但多数认为斑块狭窄度、斑块形态学特征均与脑缺血症状之间密切相关，二者共同作用诱发神经症状，而狭窄度与症状间关系可更为密切。

　　动脉粥样硬化所致的颈动脉狭窄多见于中、老年人，常伴存着多种心血管危险因素。头臂型大动脉炎造成的颈动脉狭窄多见于青少年，尤其是青年女性。损伤或放射引起的颈动脉狭窄，发病前有相应的损伤或接受放射照射的病史。

　　临床上依据颈动脉狭窄是否产生脑缺血症状，分为有症状性和无症状性两大类。

　　1.有症状性颈动脉狭窄

　　(1)脑部缺血症状：可有耳鸣、眩晕、黑?、视物模糊、头昏、头痛、失眠、记忆力减退、嗜睡、多梦等症状。眼部缺血表现为视力下降、偏盲、复视等。

　　(2)TIA 局部的神经功能一过性丧失，临床表现为一侧肢体感觉或运动功能短暂障碍，一过性单眼失明或失语等，一般仅持续数分钟，发病后24h内完全恢复。影像学检查无局灶性病变。

　　(3)缺血性脑卒中：常见临床症状有一侧肢体感觉障碍、偏瘫、失语、脑神经损伤，严重者出现昏迷等，并具有相应的神经系统的体征和影像学特征。

　　2.无症状性颈动脉狭窄 许多颈动脉狭窄患者临床上无任何神经系统的症状和体征。有时仅在体格检查时发现颈动脉搏动减弱或消失，颈根部或颈动脉行经处闻及血管杂音。无症状性颈动脉狭窄，尤其是重度狭窄或斑块溃疡被公认为“高危病变”，越来越受到重视。

　　1.年龄大于60岁以上的男性，有长期吸烟史、肥胖、高血压、糖尿病和高血脂等多种心脑血管疾病的危险因素人群。

　　2.体检时发现颈动脉血管杂音。

　　3.通过无创性辅助检查的结果综合分析多可做出诊断。

　　1.颈动脉狭窄高危因素和高危人群 动脉粥样硬化是全身性疾病，年龄(>60岁)、性别(男性)、长期吸烟、肥胖、高血压、糖尿病和高脂血症等多种心脑血管疾病危险因素，同样适用于动脉粥样硬化所致颈动脉狭窄的筛选。

　　高危人群包括TIA和缺血性卒中患者，下肢动脉硬化闭塞症患者，冠心病(尤其是需要做冠状动脉搭桥或介入治疗)患者以及体检中发现颈动脉血管杂音者。

　　2.诊断依据 通过临床表现和无创辅助检查多可诊断颈动脉狭窄，但DSA仍是不可缺少的确诊和制订方案的依据。

　　3.颈动脉狭窄患者的临床评价 动脉粥样硬化所致的颈动脉狭窄患者临床评价包括以下内容：①危险因素的评价;②心脏检查;③周围血管检查;④脑功能评价，应包括系统的神经系统体检和颅脑CT或MRI的影像学检查。神经系统体检包括：意识状态、脑神经、运动、感觉和协调性试验等方面。

　　大规模临床资料显示，50%的颈动脉狭窄增加4%短暂性脑缺血发作和脑卒中的危险性。

　　1.因为本病最主要病因为动脉粥样硬化、大动脉炎，外伤和放射性损伤等，所以积极治疗和预防原发病是预防本病的关键。

　　2.发现有明显的颈动脉狭窄可以做颈动脉经皮腔内血管成形术或颈动脉支架成形植入术，以消除潜在的栓子来源，防止脑卒中的发生。

　　(一)治疗

　　颈动脉狭窄的治疗目的在于改善脑供血，纠正或缓解脑缺血的症状;预防TIA和缺血性卒中的发生。依据颈动脉狭窄的程度和患者的症状进行治疗，包括内科治疗、外科治疗和介入治疗。

　　1.内科治疗 内科保守治疗的目的是减轻脑缺血的症状，降低脑卒中的危险，很好地控制现患的疾病，如高血压、糖尿病、高脂血症及冠心病等。内科保守治疗包括以下几个方面：

　　(1)降低体重。

　　(2)戒烟。

　　(3)限制酒精消耗。

　　(4)抗血小板聚集治疗：许多随机的、前瞻性多中心的大型临床试验已证实，抗血小板聚集的药物可以显著降低脑缺血性疾病的发生率，临床上常用的药物为阿司匹林、噻氯匹定(ticlopidine，商品名抵克力得)等。

　　(5)改善脑缺血的症状。

　　(6)定期的超声检查，动态监测病情的变化。

　　2.外科手术治疗 颈动脉狭窄外科治疗目的是预防脑卒中的发生，其次是预防和减缓TIA的发作。标准的手术方式为颈动脉内膜切除术(carotid endarterectomy，CE)。

　　颈动脉内膜切除术于1954年开始实施，最初的一些尝试显示效果不佳，随着技术的不断改进，其并发症越来越少，到20世纪80年代中期美国每年约有10万人接受CE手术。20世纪90年代初，几项大规模、多中心的临床试验相继报道，对CE的有效性和安全性进行了客观评价，其中的3个最具影响力的试验分别为ECST、NASCET和无症状颈动脉粥样硬化研究(Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study，ACAS)。ECST和NASCET的研究对象均为症状性重度颈动脉狭窄患者，两个试验的结论一致：①CE治疗对有症状的颈动脉狭窄疗效优于内科药物疗法，颈动脉狭窄度为70%～99%的行CE，患者明显获益;②狭窄度为0%～29%的患者3年内发生卒中的可能性很小，CE的危险性远远超过获益，不宜行CE;③狭窄度为30%～69%的患者初步认为不宜行CE，但有待进一步验证。ACAS对无症状颈动脉粥样硬化患者随机分组行CE和药物治疗，结果表明，颈动脉狭窄程度≥60%的患者，两组的累计卒中和死亡率分别为5.1%和11.0%，CE的效果远优于药物治疗。一般认为无症状性颈动脉狭窄≥60%者可行CE，有的学者认为由于无症状患者脑血管事件发生率低，可待狭窄≥80%时再行手术。

　　CE的并发症包括围术期的脑卒中和死亡;还有脑神经损伤、伤口血肿感染、术后高血压、术后高灌注综合征等;心肌梗死、低血压的发生率很低。

　　3.介入治疗

　　(1)颈动脉经皮腔内血管成形术 经皮腔内血管成形术(percutaneous transluminal angioplasty，PTA)是一种比较成熟的血管再通技术，它主要通过充盈球囊对狭窄段血管由内向外挤压，使血管壁发生断裂损伤而达到扩张目的。该技术目前已广泛应用于全身各处血管疾病，如肾动脉、髂动脉、冠状动脉等。相对于其他血管疾病，PTA在颈动脉狭窄应用进展较慢，一是因为技术原因如PTA的操作途径较复杂，另一方面担心并发症如血管破裂、栓子脱落造成脑梗死等。自20世纪八十年代后期颈动脉PTA开始应用于临床中，PTA正逐渐地成为CE的替代疗法。

　　PTA的主要并发症为术后的再狭窄，尚无大宗的文献报道，综合文献分析，再狭窄发生率为5.0%～16.0%，这种再狭窄的病理改变是光滑的纤维性内膜增生，不易产生栓子，再狭窄后可重复进行PTA。PTA另外的并发症还有栓子脱落造成的TIA和脑卒中、血管痉挛、血管内膜撕裂、动脉夹层及血肿形成等。

　　(2)颈动脉支架成形植入术 PTA治疗血管狭窄虽然取得了一定的效果，但仍存在术中内膜撕裂、术后血管弹性回缩及再狭窄等问题，其原因为：①对于偏心性斑块，球囊支撑作用只是在偏心性斑块对侧动脉壁，因此充盈球囊不能撕裂偏心性斑块，结果去除充盈球囊后受扩张段血管会发生弹性回缩;②单纯球囊扩张的再狭窄率高，早期是弹性回缩所致，后期则是粥样硬化进一步发展的结果;③对于严重环状钙化性斑块，扩张需要较高的压力，易形成动脉夹层。而颈动脉支架的植入可以覆盖并紧贴受治疗段血管壁，封闭球囊扩张引起的夹层，限制动脉与循环血液内引起内膜增生的物质接触，因而提高疗效，降低再狭窄的发生率。

　　颈动脉支架成形术的适应证1998年美国心脏病学会提出了如下的颈动脉狭窄处理原则，可供颈动脉支架植入术参考：①颈动脉狭窄(70%～99%)伴狭窄同侧症状者，有CE适应证;②颈动脉狭窄(30%～69%)伴狭窄同侧脑缺血症状者，可考虑CE治疗，但尚未证明有益;③颈动脉狭窄(0%～29%)伴狭窄同侧症状者，CE治疗无益;④对于无症状性颈动脉狭窄(60%～99%)，CE有益。

　　目前，颈动脉支架植入术技术成功率大于98%，并发症发生率为2%～6%，死亡率<1%，说明颈动脉支架植入术治疗颈动脉狭窄可能是安全、有效的。但颈内动脉支架植入术的临床疗效不仅要看即刻疗效、并发症发生率，还要看远期疗效，才能确定支架植入术在治疗颈动脉疾病中的价值。目前几个颈动脉支架植入术与CE治疗颈动脉狭窄的多中心、随机、前瞻性的临床对照试验正在进行中，可望不久即可得到更加明确的结论。

　　颈动脉支架植入术的并发症：①术后再狭窄率<5%;②支架变形、塌陷、移位的发生率较低;③其他并发症如血管痉挛、脑卒中、血肿形成等和PTA相似。

　　另外，近年来为了降低颈动脉支架植入术中的栓子脱落造成的TIA、脑栓塞的发生率，提高手术安全性，术中的脑保护装置已开始应用于临床。该装置可以防止操作过程中血管壁上脱落的碎屑随血流进入颅内，降低术中脑栓塞的发生率，其远期疗效尚需进一步证实。

　　(3)PTA、颈动脉支架植入术和CE的比较 CE的有效性已被几个大的临床试验证明，但它也有一定的局限性：①有些患者需全身麻醉，很多病人不能耐受手术;②手术仅适用于局限于颅外段颈动脉的病变;③手术有一定的并发症。

　　PTA和颈动脉支架植入术相对CE有下列优势：①不需全麻，部分有严重并发病的患者亦可耐受;②病变可不局限于颅外段颈动脉;③创伤小，手术时间短;④可同时对颈动脉、椎动脉、冠状动脉进行治疗。

　　PTA和颈动脉支架植入术也存在一些问题：①尽管改善了狭窄，但未消除潜在的栓子来源;②多数颈动脉PTA和支架成形植入术的报道规模较小，随访时间较短，长期效果有待于随机、大规模的临床试验进一步验证。

　　总之，三种治疗方法各有优缺点，应当进一步研究以丰富颈动脉狭窄疾病的治疗手段。

　　(二)预后

　　根据国外研究报道，无症状的严重颈动脉狭窄(>70%)者1年内脑卒中的危险达2%～5%，伴有溃疡斑块者每年卒中率达7.5%。伴有脑卒中发作的颈动脉狭窄者，1年内卒中复发率达59%，在欧美约35%的缺血性脑血管病是由颈动脉狭窄引起的。