疾病名：老年人扩张型心肌病 所属部位：胸部,其他

就诊科室：心血管内科,心胸外科

症状检查：

　　(一)发病原因

　　DCM病因迄今不明，发病机制尚待阐明。众多学者对致病学说有以下相似观点。

　　1.感染因素 在病因中占重要位置，认为本病为病毒性心肌炎的远期结果或后遗症。约1/5的病人在DCM之前患过严重的流感综合征。在部分病人心肌活检标本中可观察到病毒颗粒，而且发现在该组病人柯萨奇B3病毒抗体滴度明显高于健康人。动物实验发现，以肠道病毒感染小鼠引起的病毒性心肌炎，伴有持久的免疫功能异常，最后形成DCM。急性病毒性心肌炎患者经长期随访，6～48%可转变为DCM。有报道慢性病毒性心肌炎经随诊1～8年后发展为DCM者占该组DCM总数的30%左右。O’Connell和Kenllund列出常见的20种病毒可引起心肌炎，柯萨奇A、B病毒、埃可病毒、流感病毒A、B，脊髓灰质炎病毒、单纯疱疹病毒、带状疱疹病毒、EB病毒、非洲淋巴细胞瘤病毒、轮状病毒、狂犬病病毒、乙肝病毒、虫媒病毒、Junim病毒、人类艾滋病毒。以柯萨奇病毒感染后发展为DCM最多见。

　　近年来，人们用PCR及原位杂交等技术在DCM的心肌标本中检测到肠道病毒(EVs)RNA，提示EVs持续感染与DCM的发病有关。在病毒性心肌炎及DCM心肌中均检测到细胞毒效应分子穿孔素的表达，提示穿孔素在病毒性心肌炎及DCM中可能均起到了介导心肌损害作用。关于抗病毒感染免疫中细胞介导细胞毒作用的研究，多数学者认为，病毒感染，NK、杀伤性T细胞与靶细胞相互识别、接触后释放穿孔素和颗粒酶，杀伤靶细胞。穿孔素和颗粒酶均为存在于NK、杀伤性T细胞质颗粒中的蛋白，前者结构和功能类似补体C9，后者为一组丝氨酸蛋白酶，具有特异的蛋白酶切位点。穿孔素在靶细胞膜上打孔，颗粒酶通过穿孔素跨膜孔道进入靶细胞后，作用于胞质Caspase系统，启动靶细胞凋亡。穿孔素造成的跨膜孔道还可直接造成靶细胞渗透性溶解。其结果，穿孔素和颗粒酶B介导的细胞毒作用可能是病毒性心肌炎和DCM免疫病理的共同基础，也可能是病毒性心肌炎演变成DCM的重要机制。

　　由病毒性心肌炎发展为DCM是一个心肌再构的过程。由多种细胞膜蛋白、胞质钙超载和核蛋白的调节失控所致。有学者认为，在病毒性心肌炎向DCM发展的过程中，微循环痉挛发挥了重要作用，内皮细胞感染或免疫攻击导致微血管功能异常，反复的微血管痉挛引起心肌骨架蛋白不溶解，多处局部心肌变性减少，最终导致心力衰竭。

　　2.自身免疫反应 近10年来，DCM发病的免疫-分子机制研究，提出了病毒/免疫学说。DCM的免疫异常，包括对心肌细胞的体液和细胞自动免疫异常反应性，自身清除细胞活性下降及异常的抑制细胞活性。目前认为免疫介导的损伤是DCM的病因及发病机制。

　　瑞典和法国作者提出DCM就是由于自身抗体或感染启动性因素侵犯自身免疫导致的进行性心肌损害的结果。病毒性心肌炎的患者和自身免疫性心肌炎动物模型血中所测得的多种自身抗体与临床DCM心力衰竭病人血清IgG呈高度相似性。抗心肌自身抗体是心肌原发性损伤后的自身抗原的继发产物。自身抗体又引起并持续加重心肌损害、心室重构。目前研究为止，在DCM患者血清中测到的自身抗体并引起广泛重视的有抗肌凝蛋白、抗线粒体腺苷载体(ATP/ADP载体)、抗M2抗原抗体、抗α-酮戊二酸脱氢酶支链复合物抗体、抗内皮细胞抗体、抗核抗体和抗心肌纤维抗体也与DCM有关。

　　近几年国内外许多学者，在DCM患者血清中存在抗心肌β1肾上腺能受体(β-AR)和抗M2乙酰胆碱能受体(M2-R)抗体，并认为它们与DCM的发病有关。DCM病人在早期阶段检测到β-AR抗体，可能是发展为DCM的标志。血清M2-R抗体水平是DCM诊断的特异性指标。新近认为，人白细胞抗原(HLA)多态性是DCM发生、发展的独立危险因素，存在于细胞表面的HLA分子形成外来抗原复合物，可导致自身免疫反应。

　　总之，自身免疫过程，引起分子水平上的心肌细胞结构和功能紊乱，可能引起DCM发病的重要机理之一。

　　3.遗传因素 约20%的DCM有家族性发病趋向，但是比肥厚性心肌病(HCM)少见。家族性DCM主要是常染色体显性遗传的基因疾病。肌凝蛋白重链(α、β-MHL)基因异常不仅见于HCM，同样也见于DCM患者。已发现DCM患者心肌组织有胎儿型肌凝蛋白重链，这种胎儿型肌凝蛋白的重新表达与DCM发病相关。Mtmtoni指出DCM的致病基因在于肌营养不良蛋白(dystropin)基因缺陷，并突出侵犯心脏，使心肌细胞的膜性细胞支架断裂，终于形成DCM。在DCM中还发现HLA-DR4及A11、B12等染色体数目增多，且伴有Ts细胞功能低下，是DCM的高危携带者。

　　Abelmann等根据多个家族性DCM的研究，认为其遗传方式有以下3种：①常染色体显性遗传，有近50%的外显率，男女患病相似。②常染色体隐性遗传，家族中成员没有或很少有患DCM的，可能发病与环境因素如病毒感染关系密切。③X染色体连锁遗传，特点是女性携带DCM相关基因，但不发病，患者均为男性。

　　国外资料统计家族性DCM发生率为20%～30%，国内约为8.8%左右。美国报道20M病人至少第一代亲属射血分数减低和心脏增大。英国作者报道对40个DCM家系中236个亲属前瞻性筛选分析资料：从10个家族(25%)中发现25例：DCM病人，家系谱分析绝大多数为显性遗传伴变异所致。

　　一般认为DCM癌基因为细胞的管家基因，当发生基因突变、基因扩增、染色体转座或基因重排等变化时可以诱发某些癌基因的表达异常，其产物发生质或量的改变，导致疾病发生。已知核内癌基因，如c-myc与细胞的分化与增殖密切相关，心肌病动物模型中，心肌c-myc表达增加可能与心肌病发病有关。线粒体DNA(mtDNA)是人体内惟一的核外DNA，编码呼吸链的13种酶亚单位，因此是细胞能量代谢的遗传控制器。DCM时，心肌钙离子依赖性ATP酶活力下降，心肌内ATP酶含量减少，mtDNA异常，能量代谢障碍，导致心功能不全，使心肌处于缺

　　氧状态，从而诱发心肌病。

　　4.心肌能量代谢失调 能量代谢是维持心肌细胞结构和功能正常的基本保证。心肌细胞内能量代谢及提供的高能磷酸键直接与膜通道蛋白、收缩蛋白、受体以及蛋白激酶的磷酸化与去磷酸化过程相似，这一过程几乎涉及心肌细胞内的全部调节和生命功能。心肌病仓鼠(HCM和DCM)心肌内ATP量较同龄对照?蟮?28%。直接测定DCM病人心肌内CK活力下降30%～50%，CK合成ATP的底物磷酸肌酸下降60%;磁共振成像(31pNMR)和PET检测心力衰竭动物CK活性下降，ATP、CK量减少。

　　最近报道，心肌病心肌线粒体DNA缺失和突变其编译相应氧化还原酶结构和功能异常导致心肌能量失衡。线粒体心肌病是心肌病的重要类型，可以是HCM或DCM，表现为心肌线粒体结构、数量、功能方面非特异性改变，具有特异性诊断价值的酶、蛋白含量、功能损害、可作为诊断线粒体心肌病的依据。病理状态下线粒体内钙离子过度增加，损伤线粒体，钙离子超载将产生过多的氧自由基，线粒体膜质粒损伤，氧化磷酸化过程受到不可逆损伤。呼吸酶和氧化磷酸化酶链异常是线粒体心肌病的重要特征，心肌病发生、发展中线粒体呼吸链内一些底物的转运和利用障碍起重要作用。三羧酸循环过程是心肌利用葡萄糖、脂肪等产能的重要场所，任何线粒体钙内环境失平衡，呼吸链酶改变都会导致能量产生、转运障碍，引起和加重心力衰竭。

　　5.其他因素 近年来资料显示，慢性心力衰竭患者肾上腺神经系统活性呈局部变化，心脏、肾脏及外周神经肾上腺素活性增高，心脏组织去甲肾上腺素能神经密度减低。DCM的G受体蛋白腺苷环化酶(receptor-G proteinadenylase-cyclase，RGC)复合物常发生明显变化。严重心衰时β1受体密度减少60%～70%，β2受体密度无变化，但是由于β2受体解离，β2受体激动剂反应性下降约30%，抑制性Gi蛋白活性增高30%～40%，β2受体解离也许与Gi蛋白活性增高有关。β受体解离在梗死后心肌病变明显。β1受体下调、β2受体解离及组织型去甲肾上腺素低下可表现在DCM、梗死后心肌病变和心肌负荷过重所引起的心力衰竭中。RGC系统是药物调节β肾上腺素能途径的重要目标。

　　肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAS)及受体、受体后信号通路在心脏病及心室重塑过程中起着十分重要的作用。全身和局部血管紧张素Ⅱ(angiotensinⅡ，AngⅡ)是刺激细胞增殖的重要因子。DCM和心肌再构过程中RAS十分活跃。血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)明显减低心肌AngⅡ含量，左心室重量与体积之比缩小，胶原含量减少。血管紧张素Ⅱ受体(ATR)又分为ATlR和AT2R，AT1R又进一步分为AT1a和AT1b两个亚型。在人的衰竭心脏中，AT1R亚型特异性下调，这与心力衰竭病因相关，DCM心力衰竭AT1R下调，而缺血性心肌病心力衰竭AT1R不下调。

　　此外，由于营养代谢障碍，如5-羟色胺摄入过多、氧化代谢缺陷和蛋白质的异常、微量元素缺乏、化学物质、抗癌药物、放射线、重金属(钴、锑、铅等)、代谢障碍产物如尿毒症等等的触发而引起DCM。

　　(二)发病机制

　　DCM时主要以心脏泵血障碍为特征，DCM患者因心肌病变，心脏各部心肌的收缩协调失衡，使心肌收缩力减弱，心排血量减少，早期可通过心率增快来代偿，晚期心搏量和心排血量减少，心室舒张和收缩末期容量增多，射血分数降低。心脏逐渐扩大，造成二尖瓣与三尖瓣相对性关闭不全。由于心室舒张末压增高，心房压也增高，肺循环和体循环静脉压也增高并淤血，发生充血性心力衰竭。晚期由于肺小动脉病变及肺小动脉反复发生血栓栓塞，可导致肺动脉高压，而使右心衰竭的表现更突出。此外，心肌纤维化病变可累及窦房结起搏点及传导系统，可发生各种心律失常。心排血量减少使肾脏灌注不足，刺激肾素-血管紧张素-醛固酮系统，加重周围血管阻力，使心排血量更加减少。

　　老年患者的病理生理改变更为突出，因心室储血量增多，血流缓慢，利于附壁血栓的形成，可引起脑、肺、肾、四肢等心脏外脏器栓塞，如并发肺动脉栓塞，则右心负荷进一步加重。

　　心肌色泽苍白、松弛，心脏扩大，心室扩大比心房明显，左心室尤著。心脏扩大常是正常人的2倍以上，有一定程度的心肌肥厚，是继发于心脏扩张所致。心脏重量增加，一般成人病例心脏重量常为400～750g，少数超过100%。二尖瓣和三尖瓣环增大，偶尔有瓣叶边缘增厚。在心室腔内两侧可见多个小瘢痕，较大瘢痕纤维灶常见于乳头肌及心室壁内侧1/2处，至局部变薄至3mm以下。50%～70%的尸检可见心脏各腔内有附壁血栓，左心室心尖部最多见。容易发生肺循环及体循环栓塞。

　　光镜下，病变心肌以灶性纤维化为主，偶有小块坏死。心肌细胞有不同程度的肥大、萎缩、空泡变性及嗜碱变性，肌细胞间纤维组织增厚?＜渲什煌?潭仍龊瘢??芗靶募∠赴?芪в泄惴旱摹⒋笮〔坏鹊南宋??≡詈土馨拖赴??蟆?

　　电镜下可见肌原纤维含量减少，线粒体增大、增多，嵴断裂或消失，肌浆网扩张，糖原增多。核增大、核膜折叠、变形。间质增厚有水肿，胶原纤维增多。组织化学检查，琥珀酸脱氢酶、膦酸酯酶和糖原不同程度减少，钙依赖性ATP酶、马来酸脱氢酶、谷氨酸脱氢酶和5’核苷酸酶减少，但LDH及LDH5含量增高，反映了心脏结构和代谢功能的改变。

　　1.症状 DCM通常起病缓慢，在病程早期，可无症状或症状不多，大约有1/3的病人在就诊时已有心功能不全Ⅲ～Ⅳ级。有一部分病人是在体检或因为其他疾病就诊时发现有心脏扩大或心电图示心律失常，进一步检查而诊断DCM。心功能减退但处于代偿期时，可表现为疲乏无力，活动后气短，劳动能力明显下降。病情发展到一定阶段，表现为充血性心力衰竭。出现左心衰竭时可表现有咳嗽、咯血、胸闷，逐渐发生夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸，甚至出现急性肺水肿。一般左心衰竭的严重程度和病程与左心室扩张程度成正比。病程后期出现右心衰竭症状，表现为消化道淤血、肝大、压痛及肝区胀痛、下肢水肿、多个浆膜腔积液等，少数病人浆膜腔积液发生较早。

　　部分病人主诉胸部不适、胸痛不易于心绞痛区别。可能为胸膜性胸痛，与心脏扩大至心包伸张、心肌缺氧、缺血、心动过速、异位心律、肺栓塞有关，也可能为心包本身病变及疲劳所致。

　　DCM患者中，约有1/3出现心律失常。20%的病人为心房纤颤，37%出现复杂型室性心律失常，15%～60%表现为非持续性室性心动过速。

　　约有18%的DCM患者发生栓塞，可见于病程的任何阶段。部分病人以栓塞为首发症状，如发生于肺、脑、肾、冠状动脉、末梢血管栓塞等可出现相应的症状和体征。

　　DCM患者可发生猝死，其原因与致命性心律失常及栓塞有关。

　　2.体征 早期很少有心脏阳性体征，有时心脏听诊可闻及明显的第三心音或第四心音，是DCM早期最重要的体征。患者可有休息时窦性心动过速，及心律失常或轻度心脏扩大。当病情发展到严重阶段，可出现充血性心力衰竭的体征，心脏扩大，左心室扩大明显，心尖向左下移位，呈弥漫性或抬举性搏动，心率增快，心尖部第一心音低钝，可听到第三心音或第四心音奔马律。由于心脏扩大，心尖区或三尖瓣区可闻及吹风样全收缩期杂音，心功能改善后杂音可减弱或消失。有肺动脉高压者，肺动脉瓣区第二音亢进。有完全性左束支阻滞者，第二心音呈逆分裂。血压多数正常，但在心衰时可增高，以舒张压增高为主，使脉压减低。此外，还可表现为发绀、颈静脉怒张、脉搏细弱、双肺底湿性???/a>、肝脏肿大并有搏动、下肢或全身水肿，可有胸腔或腹腔积液，部分患者可有心包积液。

　　DCM迄今仍缺乏统一的特异诊断标准，在除外其他器质性心脏病的基础上，结合临床及实验室检查综合分析，以明确诊断。国内江氏曾提出对老年扩张性心肌病的诊断标准：①年龄大于60岁;②活动后心悸、气短，临床上有充血性心力衰竭的表现(心功能NYHA-Ⅲ、Ⅳ);③体检，X线及超声心动图有心脏扩大，心/胸比率>0.5;④心脏听诊第一心音减弱，有病理性S3、S4;⑤有晕厥发作史或动脉栓塞史;⑥心律失常呈多样性、多变性、心肌劳损、有异常Q波;⑦除外其他器质性心脏病及继发性心肌病。在临床上当老年人出现不明原因心力衰竭，查不出其他病因存在，如高血压病、缺血性心肌病、瓣膜病等，应考虑到有老年心肌病的可能，最常见的临床表现是心脏储备功能下降及心功能不全。单纯因老年心肌病所致心力衰竭可能并不常见，常常在应激状态下，如甲状腺功能亢进、贫血、手术、感染、劳累、过高热、输液速度过快时诱发心力衰竭症状。

　　1995年10月，全国心肌炎、心肌病专题研究会制定的特发性DCM的诊断参考标准如下：

　　1.临床表现 心脏扩大，心室收缩功能减低伴有或不伴有充血性心力衰竭，常有心律失常，可发生栓塞和猝死的并发症。

　　2.辅助检查

　　(1)X线检查，心胸比率>0.5。

　　(2)超声心动图示全心扩大、尤以左室扩大明显，左室舒张末期容积≥80ml/m2，心脏可呈球形，室壁运动呈弥漫性减弱，射血分数减低。

　　3.必须排除其他特异性心肌病

　　4.检测病人血清抗心肌肽类抗体 如抗心肌线粒体ADP/ATP载体抗体、抗肌球蛋白抗体、抗β1受体抗体、抗M2胆碱能受体抗体，可作为本病的辅助诊断。检测患者及家属成员HLA表型和基因型，有助于预测易感人群。心内膜心肌活检对本病诊断无特异性，但有助于与继发性心肌病和急性心肌炎的鉴别诊断。

　　1.冠心病 少数重症冠心病患者，心肌缺血程度重，常有多发性小灶梗死区或广泛性心肌纤维化，各房室心腔扩大伴有慢性的心功能不全火罐网，与DEM相似。但冠心病患者普遍都有冠心病的危险因素，如肥胖、高血脂、高血糖、高血压等。多有典型的心绞痛症状、急性心肌梗死的病史。听诊主动脉第二音亢进，S3、S4少见，收缩期杂音恒定。而DCM心脏听诊主动脉第二音偏低，经常有S3、S4，心尖部收缩期杂音可随心衰缓解减轻或消失。冠心病心电图的异常Q波及ST-T改变依冠脉供血部位出现于相应导联，超声心动图检查冠心病主要为左室受累，如

　　有心肌坏死则有节段性反向运动，选择性冠状动脉造影及核素检查有助于鉴别诊断。

　　2.风湿性心脏瓣膜病 DCM可有二尖瓣或三尖瓣的杂音及左心房扩大，故应与风心病相鉴别。如既往史中心脏显著增大之前并无上述杂音，心力衰竭时杂音较响，心力衰竭控制后杂音减弱或消失，伴有第三心音或第四心音奔马律等，则提示本病的可能。风心病多以二尖瓣狭窄为主，可有特征性的二尖瓣舒张期杂音，有时伴发二、三尖瓣反流性收缩期杂音及左房扩大，但杂音在心衰时较弱，心衰控制后杂音增强，超声心动图具有特征性的瓣膜病变。心电图示电轴右偏，二尖瓣型P波?，X线显示瓣膜有钙化阴影，特征性房室增大。

　　病人可出现心律失常，部分病人有体循环栓塞和肺栓塞。

　　目前没有相关内容描述。

　　DCM病因不明故缺乏特效治疗。主要是祛除诱发因素，如预防呼吸道感染、调节电解质紊乱、防止过劳、纠正心律失常等。有心力衰竭时与其他疾病治疗相似，应积极纠正血流动力学改变，抑制心肌钙负荷过重，降低循环儿茶酚胺及血栓素A2水平等保护心肌，促进病变逆转。治疗目标健康搜索：有效地控制心衰和心律失常，缓解免疫介导的心肌损害，提高扩张型心肌病患者的生活质量和生存率。