疾病名：双侧束支传导阻滞 所属部位：胸部

就诊科室：心血管内科,内科

症状检查：心音图检查

　　(一)发病原因

　　双侧束支传导阻滞的病因与右束支阻滞及左束支阻滞的病因相似，为严重的希氏束下束支器质性损害，反映了病变的范围广泛，涉及室间隔和两侧心室肌中的束支传导系统。容易发展为三度房室传导阻滞，尤其是在高度双侧束支主干阻滞时更易发生。

　　(二)发病机制

　　当双侧束支发生阻滞时，激动通过它们时的病理生理特点如下述：当左、右束支传导时间明显不等时，即出现束支传导延迟的束支阻滞图形。当两侧束支传导速度的差值在25～40ms时，出现不完全束支阻滞的图形。如差值大于40ms时，则出现完全性束支阻滞的图形。所以在两侧束支传导时间不等时，以P-R间期代表传导速度较快侧的房室传导时间，而QRS波代表传导较慢的束支阻滞图形。

　　1.P-R间期 只有双侧束支都发生阻滞才使P-R间期延长，并且P-R间期代表激动从窦房结下传经阻滞较轻的一侧束支传至心室的时间。此外。如果左和右束支的传导时间相同，则激动同时沿左和右束支以基本同等速度传导，故P-R间期即为激动从窦房结(或房性异位起搏点)出发，经心房、交接区与左和右束支同时传导的时间，例如左和右束支传导时间均有轻度延长，则P-R间期也轻度延长;若左和右束支的传导时间都有中度延长，则P-R间期便呈中度延长。

　　2.QRS波形 QRS波形取决于左和右束支的阻滞程度、房室传导比例、传导速度等是否相同或一致。可表现为：

　　(1)如果左和右束支的各因素均相同或一致，则激动同时沿双束支下传，其过程与正常无异，所产生的QRS波也是正常的。

　　(2)如上述各因素中有任何一种因素在左和右束支之间表现不一致，则激动沿阻滞程度轻、传导时间短、房室传导发生早的那一侧束支(例如左束支)下传而产生对侧(右束支)阻滞的图形(完全性右束支阻滞图形)。完全性右束支阻滞和完全性左束支阻滞图形还可交替出现。

　　3.房室传导比例 取决于各束支的阻滞程度、房室比例和各束支的房室传导比例是否相同，以及在相同的房室传导比例时是否同时发生等因素。可表现为：

　　(1)在左和右束支呈相同的房室比例时，可出现下列两种情况：

　　①如房室传导同时发生，则不论沿哪一侧束支下传或同时沿左和右束支下传，其房室传导比例与束支传导的房室比例是相同的。

　　②如房室传导是先后发生，例如左和右束支有二度(2∶1)阻滞，则心电图上并不表现为2∶1房室传导比例，而呈1∶1房室传导，但QRS波呈完全性左束支阻滞与完全性右束支阻滞交替出现。

　　(2)一侧束支呈三度阻滞，而另一侧束支呈二度阻滞(例如房室传导比例为2∶1)，则激动沿后者下传，呈2∶1房室传导。

　　(3)一侧束支(例如右束支)呈一度阻滞，而另一侧束支(例如左束支)呈二度阻滞(例如房室传导比例为2∶1)，则每次激动均沿前者下传，便形成1∶1的完全性左束支阻滞图形。

　　如束支阻滞程度较轻时，其本身无明显症状。当阻滞程度重可出现心律不齐，当发生三度房室传导阻滞时，心室率可很慢，容易发生心悸、胸闷、头晕、晕厥、阿-斯综合征等。

　　1.完全性双侧束支主干阻滞 当有下列情况时应考虑此诊断。

　　(1)当心电图上呈现三度房室传导阻滞时，而患者依据其他检查肯定有器质性心脏病，特别是表现为左心室硬化和心肌病时，应考虑此三度房室传导阻滞可能为完全性双侧束支主干阻滞所引起。

　　(2)当三度房室传导阻滞时，其前后有各种不同的不完全性双侧束支主干阻滞图形的动态改变，此有利于诊断完全性双侧束支主干阻滞。

　　2.不完全性双侧束支主干阻滞 凡遇下列情况时，尤其是当患者依据其他检查肯定有器质性心脏病，特别是表现为左心室硬化和心肌病者，应考虑不完全性双侧束支主干阻滞。

　　(1)一度房室传导阻滞：

　　①当双侧束支主干呈轻度一度阻滞，其传导时间相同、对称，则心电图表现为P-R间期轻度延长，QRS形态、时限正常，房室传导比例为1∶1，心电图上只呈现一度房室传导阻滞，其与交接区阻滞的一度房室传导阻滞不易鉴别。

　　②当双侧束支主干呈中度一度阻滞，其传导时间相同、对称，心电图表现为P-R间期中度延长，QRS形态、时限正常，房室传导比例为1∶1。心电图只呈现为一度房室传导阻滞，其与交接区阻滞的一度房室传导阻滞不易鉴别。

　　(2)二度房室传导阻滞：当双侧束支主干呈二度阻滞，其房室比例相同(2∶1)，同时，传导时间相同，心电图表现为P-R间期轻度延长;QRS波形态、时限正常，房室传导比例为2∶1，心电图上只表现二度房室传导阻滞，其与交接区阻滞的二度房室传导阻滞不易鉴别。

　　(3)一度房室传导阻滞伴有束支阻滞：

　　①当双侧束支主干阻滞呈一度阻滞、其右束支为轻度、左束支为中度一度阻滞时，心电图表现为P-R间期轻度延长(一度房室传导阻滞)，QRS波呈完全性左束支阻滞图形，房室比例为1∶1。

　　②当双侧束支主干阻滞呈一度阻滞、其右束支为重度、左束支为中度一度阻滞时，心电图表现为P-R间期中度延长(一度房室传导阻滞)，QRS波呈完全性右束支阻滞图形，房室比例为1∶1。

　　③当双侧束支主干阻滞呈右束支一度阻滞，左束支二度阻滞(2∶1)。左束支传导时间比右束支长时，心电图表现为P-R间期轻度延长(一度房室传导阻滞)，QRS呈完全性左束支阻滞，房室传导比例为1∶1。

　　④当双侧束支主干阻滞呈右束支一度阻滞，左束支呈三度阻滞时，心电图表现为P-R间期轻度延长(一度房室传导阻滞)，QRS波呈完全性左束支阻滞图形，房室比例为1∶1。

　　(4)二度房室传导阻滞伴有束支阻滞：

　　①当双侧束支主干阻滞呈二度阻滞，房室比例相同(呈2∶1)，心电图表现为P-R间期轻度延长，QRS为呈完全性左束支阻滞图形，房室比例为2∶1。

　　②当双侧束支主干阻滞呈右束支二度阻滞(2∶1)并左束支三度阻滞时，心电图表现为P-R间期正常，QRS波呈完全性左束支阻滞图形，房室传导比例为2∶1。

　　(5)一度房室传导阻滞伴右束支阻滞与左束支阻滞交替出现：

　　①当双侧束支主干阻滞呈右束支一度阻滞、左束支二度阻滞(2∶1)，传导时间左比右短时，心电图表现为P-R间期轻度或中度延长，呈一度房室传导阻滞，QRS波呈完全性左束支阻滞图形与完全性右束支阻滞图形交替出现。房室比例为1∶1。

　　②当双侧束支主干阻滞呈一度房室传导阻滞，左右束支主干均呈二度阻滞，房室比例相同，但不同时，传导时间相同，心电图表现为P-R间期轻度延长呈一度房室传导阻滞，QRS波呈完全性左束支阻滞图形与完全性右束支阻滞图形交替出现。房室比例为1∶1。

　　③当双侧束支主干阻滞均呈二度阻滞，传导时间右束支轻度二度，左束支中度二度阻滞，房室比例相同，但不同时，心电图表现为P-R间期中度或轻度延长，呈一度房室传导阻滞，QRS波呈完全性右束支阻滞和完全性左束支阻滞图形交替出现，房室比例为1∶1。

　　在鉴别时应注意观察，当心电图上P-R间期、房室比例和QRS波波形的易变性较大时，对诊断不完全性双侧束支主干阻滞有助。

　　当出现三度房室传导阻滞时，可出现胸闷、心悸、黑?、晕厥等，严重者可出现阿-斯综合征。

　　1.积极治疗原发病，及时控制、消除原因和诱因是预防发生本病的关键。

　　2.如对药物反应差，需安置人工心脏起搏器，以防心脑综合征的发生。

　　3.饮食有节，起居有常，情志舒畅，劳逸有度，避外邪。适当地参加体育锻炼，以增强体质。

　　(一)治疗

　　积极治疗原发病。双束支阻滞患者多需安装人工心脏起搏器。

　　(二)预后

　　许多资料证实，有相当大的一部分三度房室传导阻滞是由于双侧束支主干阻滞所致，而并非房室交接区或房室束损害所引起。它比房室交接区阻滞严重。此时心室率可在40次/min以下，QRS波宽大、畸形，容易发生晕厥、阿-斯综合征、猝死。