疾病名：胃结核 所属部位：腹部,其他

就诊科室：消化内科,胃肠外科

症状检查：

　　(一)发病原因

　　原发性胃结核十分罕见。多继发于肺、腹膜、骨骼、肠结核。胃结核的发病率远较肠结核为低，其原因可能为：

　　1.胃黏膜较完整。

　　2.胃壁的淋巴滤泡较少。

　　3.胃的排空快，咽下的结核菌在胃内存留的时间短。

　　胃结核常与其他胃部疾病并存，如胃溃疡、胃癌。结核菌侵入胃的途径可能为:

　　1.咽下的结核菌直接侵犯胃黏膜。

　　2.结核菌由血液侵入胃壁。

　　3.结核菌经淋巴系统侵入胃壁。

　　4.胃临近的淋巴结核或腹膜结核直接蔓延到胃。

　　(二)发病机制

　　1.发病部位 胃结核多发生于幽门和幽门前区小弯侧部位，少数发生于胃体或大弯侧。

　　2.病理类型

　　(1)溃疡型：该型最常见，约占80%。溃疡可单发或多发，多数浅而小，边缘不规则，基底部可见灰白结节。亦有溃疡较大，深达肌层和浆膜层，形成穿透性溃疡或瘘管者，但急性穿孔少见。少数患者溃疡可侵犯较大血管引起大出血。溃疡瘢痕形成可导致幽门梗阻。

　　(2)肿块型：由于炎症性肥厚或增生性病变而形成肿块或大结节，亦可由胃与周围脏器粘连形成团块。幽门部病变易致梗阻。

　　(3)粟粒结节型：为全身粟粒型结核的一部分，胃壁各层可见散在粟粒结节。

　　(4)炎症增殖型(弥漫浸润型)：病变常累及胃壁各层，故胃壁增厚，黏膜呈息肉样增生。

　　3.组织形态 病理病变附近的淋巴结常有肿大及干酪样坏死。病理组织学检查可见典型的干酪样肉芽肿，常位于黏膜和黏膜下层，很少累及肌层。组织切片抗酸染色可发现抗酸杆菌。

　　胃结核的临床表现很不一致，有些无症状或很轻微，有些类似慢性胃炎、胃癌、多数似溃疡病，病人有上腹部不适或疼痛，常伴有反酸嗳气，腹痛与进食无关。幽门梗阻所表现的呕吐多以下午、晚间为重，呕吐物为所进之食物，不含胆汁，潜血可为阴性，呕吐后腹胀减轻。除胃症状外还可伴全身结核症状，如乏力、体重减轻、下午发烧、夜间盗汗等。体格检查上腹有时可触及不规则的包块，有幽门梗阻时，在上腹部可见胃型、蠕动波及震水音。

　　胃结核无特征性临床表现，X线和胃镜检查又无特异征象，因而临床诊断相当困难。早期报道的病例多经手术或尸检证实，近年经胃镜活检诊断者逐渐增多，从而使部分患者避免了手术。

　　目前认为组织学和细菌学检查是胃结核惟一的确诊方法。

　　临床上，如胃病变发生于年轻人，对正规抗溃疡药物治疗无效，且伴有下列情况时应考虑到胃结核：①同时存在其他部位的结核病变;②PPD试验强阳性而无其他脏器结核;③触及腹部肿块;④X线显示瘘管或窦道;⑤胃和十二指肠同时受累且病变相连续。

　　胃结核应与胃溃疡、胃恶性肿瘤、胃Crohn病等鉴别。主要依据组织病理学和细菌学检查。应注意有些胃结核可与胃溃疡或胃癌同时存在。高度怀疑胃结核时可慎重考虑试验性抗结核治疗，如有效可证实诊断。如鉴别仍有困难且具备手术适应症时，手术探查既可明确诊断，又能进行治疗。

　　胃结核可引起出血，呕吐咖啡样物，同时又可伴有食欲不振及体重下降。胃结核可以引起幽门梗阻，故呕吐物中可有隔夜食物及酸味液体及黏液，但不混有胆汁。由于营养不良，胃出血等原因，常表现有贫血征。

　　主要是积极防治原发性结核病。

　　(一)治疗

　　胃结核应首选抗结核药物治疗，发生并发症或诊断困难时可考虑手术治疗。

　　1.抗结核药物治疗 抗结核药物对大多数胃结核患者疗效良好。常用的治疗方案为异烟肼300mg加利福平600mg，1次/d，口服，共9个月。亦可前2个月每天服1次，后7个月改为每周服2～3次。对耐药者可加用吡嗪酰胺、链霉素或乙胺丁醇。对轻症患者可选用异烟肼加乙胺丁醇治疗18～24个月，前2个月可加用链霉素。用药过程中应注意监测药物的副作用。

　　抗结核治疗后，溃疡性病变能完全愈合，幽门梗阻者亦能缓解。Gupta等报道1例胃结核幽门梗阻如针孔大小，治疗8～12周时呕吐消失、18个月时胃镜已能顺利通过幽门进入十二指肠。

　　2.手术治疗 手术适应症为幽门梗阻、急性穿孔、局限性穿孔伴脓肿或瘘管以及大出血。目前主张手术方式应尽量保守、简单。如需要胃切除者;可行BillrothⅡ式手术，因结核可侵及十二指肠，不宜作Billroth Ⅰ式手术。术中肉眼判断病变性质有困难时，应行冰冻切片检查，以免误诊为恶性肿瘤而进行广泛切除，或认为肿瘤晚期而放弃手术。手术前后联合应用抗结核药物，以防病变扩散。

　　(二)预后

　　胃结合诊断治疗及时，运用抗结核治疗其预后良好。