疾病名：小儿消化性溃疡 所属部位：腹部

就诊科室：消化内科,儿科

症状检查：特里布累氏试验,幽门螺杆菌检测,血清铁（Fe）,胃超声检查

　　(一)发病原因

　　发病机制多倾向于攻击因素-防御因素失衡学说，当胃粘膜的攻击因素增强和(或)防御因素削弱则可形成溃疡。

　　重要的因素：幽门螺杆菌感染与阿司匹林(ASA)或其他非甾体类抗炎药(NSAIDs)的使用。

　　1.致消化性溃疡的有害因素

　　基本因素是胃酸-胃蛋白酶分泌增加。

　　(1)胃酸：

　　③胃酸增高的原因：

　　A.促胃泌素：人促胃泌素G17(胃窦部最高)或G34(十二指肠最高)增加。

　　B.十二指肠溃疡(DU ) 病人的壁细胞对胃泌素刺激敏感。另外，基础胃酸分泌量分泌的紧张度增加，敏感性也增加。

　　C.壁细胞数量增加：十二指肠溃疡病人为1.8×109(增加1倍多)，溃疡病人为0.8×109 (接近正常)。

　　D.其他因素：神经、内分泌、旁分泌等因素。

　　胃酸分泌随着年龄改变而变化，小儿出生时因有母体胃素，因此胃液呈碱性，2天后母体胃泌素减少，胃酸降低，所以新生儿在出生2天后就可发生急性胃溃疡、胃穿孔。

　　胃酸分泌随年龄增加，年长儿消化性溃疡较婴儿多。

　　(2)胃蛋白酶：

　　胃蛋白酶的消化作用须有足够的酸，使pH达到3以下才能激活胃蛋白酶，胃酸与胃蛋白酶共同作用产生溃疡，但胃酸是主要因素。

　　小儿出生时胃液中胃蛋白酶含量极微，以后缓慢增加，至青春期达到成人水平。

　　(3)幽门螺杆菌(Hp)感染：

　　抑制Hp使原发性消化性溃疡愈合率增加，消除Hp以后溃疡复发率显著下降。

　　发病机制可能与以下因素有关：

　　①Hp菌株种类：具有细胞空泡毒素(CagA、VagA)的Hp菌株感染，使患溃疡的机会增加。

　　②宿主的遗传易感性：O型血的人及血型物质不分泌型者发生率高。

　　③炎症反应：中性粒细胞引起氧化反应。Hp表面蛋白质激活单核细胞和巨噬细胞，分泌IL-1、TNF，合成血小板激活因子而产生严重的病理反应。

　　④酸分泌反应：导致胃窦部炎症，使胃窦部胃泌素释放增加，生长抑素分泌下降而致胃酸分泌增加。

　　⑤引起十二指肠的胃上皮化生：使十二指肠碳酸氢盐分泌降低，胃酸分泌增加。

　　另有人认为Hp产生的细胞空泡毒素在胃液中释放与激活，通过幽门到肠管，活化的空泡毒素在未被肠内一些蛋白酶消化前，即引起十二指肠上皮细胞空泡形成，于是在十二指肠缺乏Hp存在的条件下，导致十二指肠溃疡。

　　(4)胆汁酸盐：

　　在胃窦或十二指肠发生动力紊乱时，胆汁反胃，引起胃黏膜损伤，特别是胆汁和胰液在十二指肠互相混合生成溶血卵磷脂，后者破坏胃黏膜屏障，使氢离子反向弥散而损害胃黏膜。

　　现认为胆汁中主要是胆汁酸(胆盐)对胃黏膜造成损伤。

　　原理：

　　A.增加胃内氢离子的反向弥散和降低黏膜电位差

　　B.刺激肥大细胞释放组胺，致使胃黏膜血管扩张，毛细血管壁的通透性增加。使黏膜水肿、出血、发炎、糜烂，容易发展成溃疡。

　　(5)药物因素：

　　较重要的药物有3类：

　　①阿司匹林(ASA);

　　②非甾体抗炎药物(NSAIDs)，如吲哚美辛、保泰松;

　　③肾上腺皮质激素。

　　作用特点：

　　小剂量时可致血小板功能障碍，稍大剂量可引起急性浅表性胃黏膜糜烂致出血。

　　ASA/NSAIDs致胃溃疡机制尚不清楚，目前认为药物直接损伤胃黏膜，使氢离子逆向弥散增加、抑制前列腺素合成，使胃酸、胃蛋白酶分泌增加，胃黏膜血液供应障碍，胃黏膜屏障功能下降。

　　(6)遗传因素：

　　①具有家族史。

　　十二指肠溃疡更明显。家族发病率1级家属>2级家属>3级家属。另外，男性多于女性。

　　O型血者较多发生PUD、溃疡伴出血、穿孔，且症状较严重，多发生合并症。

　　②人类白细胞抗原HLA中HLA-DQAl*03基因与十二指肠溃疡有关。

　　③对于十二指肠溃疡患者，胃蛋白酶原(PG)分泌的PGⅠ在血清含量高，并可遗传。

　　(7)食物因素：

　　食米区发病率较食面区高。

　　饮食习惯不良，如乱吃冷饮等，对胃黏膜造成直接损伤。

　　(8)精神因素：

　　人胃黏膜随人的情绪变化而出现不同的反应。当机体处于精神紧张或应激状态时，胃酸分泌增加，胰腺分泌下降，胃的排空率明显下降。

　　2.消化性溃疡的防御因素

　　(1)胃黏膜屏障作用：

　　胃黏膜屏障是由黏膜表层上皮细胞的细胞膜及细胞间隙的紧密连接所组成。表面覆盖一层由黏膜上皮细胞及胃隐窝处颈黏膜细胞分泌黏液，使其下面的黏膜与胃腔内容物隔离，阻挡氢离子及胃蛋白酶的损害。

　　黏膜抵抗氢离子反渗的作用过程：

　　①维持胃液中氢离子浓度与胃壁组织液中氢离子浓度的梯度差。

　　②抵挡氢离子逆向弥散及其他有害物质对黏膜的损害。

　　③上皮和黏膜/黏膜下血循环营养黏膜，并促进愈合。

　　(2)碳酸氢盐分泌：

　　胃和十二指肠黏膜近端分泌小量碳酸氢盐进入黏膜层，中和黏膜层表面的酸，抵挡氢离子的逆向弥散。

　　(3)胃黏膜血液供应与上皮细胞再生能力：

　　胃、十二指肠黏膜层血液供应充足，及时向黏膜细胞输送营养物质及清除代谢产物，使上皮细胞及时更新。

　　当胃黏膜供血不足，黏膜缺血坏死，细胞再生更新延缓时，则有可能形成溃疡。

　　(4)表皮生长因子：

　　表皮生长因子(EGF)在胃肠道内与胃黏膜的特异受体结合而发挥细胞保护作用。给消化性溃疡病人口服EGF后，可促进溃疡愈合。

　　作用机理可能与EGF参与胃黏膜上皮细胞再生的调节，刺激消化道黏膜DNA合成，促进上皮再生与痊愈及使胃黏膜血流量增多有关。

　　(5)前列腺素作用：

　　胃黏膜上皮细胞合成及释放内源性前列腺素(PG)，主要是PGE2;

　　PGE2具有细胞保护作用，即防止各种有害物质对消化道上皮细胞损伤和酸坏死。

　　主要作用：

　　①保护胃黏膜免遭有毒物质的损害。

　　②减少非甾体抗炎药物所致消化道出血。

　　作用机理：

　　①促使胃黏膜上皮细胞分泌黏液及HCO3-。

　　②抑制基础胃酸及进餐后胃酸分泌。

　　③加强黏膜的血液循环和蛋白质合成。

　　④促进表面活性磷脂的释放，从而加强了胃黏膜表面的流水性。

　　⑤清除氧自由基。

　　(二)发病特点

　　十二指肠溃疡多位于球部，以大弯和前壁多见，溃疡表面一般不超过1cm。胃溃疡可见于胃窦、体和底部，以角切迹和胃窦多见。

　　损伤的深度可达黏膜肌层，而糜烂只限于黏膜表层。

　　小儿消化性溃疡症状不典型，因此对有原因不明的反复发作性腹痛，长期呕吐、黑便、呕血、慢性贫血或在严重的全身性疾病基础上出现胃肠道症状时，应考虑有消化性溃疡可能。

　　小儿消化性溃疡主要分为原发性与继发性溃疡两大类。

　　1.原发性消化性溃疡

　　(1)新生儿期：

　　多在出生后24～48h发病，易误诊，死亡率较高

　　多为急性应激性溃疡，以突发性上消化道出血或穿孔为主要特征。

　　症状：主要表现为呕血、便血、腹胀及腹膜炎。

　　(2)婴幼儿期：

　　以急性起病多见。

　　症状：

　　前期可能有食欲减退、反复呕吐和腹痛，生长发育迟缓等

　　之后出现烦躁不安，食欲差，突然呕血、黑便。

　　(3)学龄前期：

　　特点：腹痛明显，间歇性发作，多位于脐周。且与饮食关系不明确。

　　症状：常见反酸、恶心、呕吐、贫血与上消化道出血。

　　(4)学龄期：

　　多见十二指肠溃疡，且随着年龄递增，临床表现与成人接近。

　　症状：主要出现上腹痛、脐周腹痛。可出现夜间腹痛，或泛酸、嗳气或慢性贫血。偶会出现无痛性黑便、昏厥，甚至休克。

　　2.继发性消化性溃疡

　　(1)临床特点：病情较重，缺乏明显的临床症状，至出现出血、穿孔或休克时才被发现，所以死亡率高达10%～77%。

　　(2)影响因素：与应激因素或服用非甾体类抗炎药有关。

　　常见应激因素：严重全身性感染、休克、败血症、手术，外伤等。

　　应激因素引起溃疡机制：目前仍不清楚，推测与胃黏膜下小血管收缩造成表层黏膜缺血、胃酸分泌异常或前列腺素等有关。

　　1、溃疡病的活动期患儿

　　可按流质或少渣的半流质安排饮食，待病情好转后改为普食。

　　因为进食可中和胃酸及刺激胃，使胃酸分泌增多，一般不要求少食者多餐。

　　饮食时细嚼慢咽：唾液可中和胃酸的作用，又可避免粗糙食物对溃疡面的刺激。

　　2、对有出血症状消化性溃疡患儿

　　根据具体情况，不断变换饮食，由禁食、流质、半流质逐渐过度到普食。

　　1.腹痛(abdominal pain)

　　与溃疡相似的腹痛者， 应鉴别是否为肠痉挛、肠寄生虫病、胆道痉挛、胆道蛔虫等。

　　另外须鉴别一种少见的遗传病胃泌素瘤(又称Zollinger-Ellison综合征)。患儿存在非β胰岛细胞肿瘤，血内促胃泌素极高。主要症状为间发性腹痛、呕血、便血、腹泻、脂肪泻。与溃疡病鉴别。此综合征患儿。

　　2.呕血(hematemesis)

　　婴儿时期的呕血，可见于新生儿自然出血症、坏血病、食管裂孔疝等。

　　儿童时期的哎血，可见于紫癜、血友病、重度贫血、肝硬变(胃及食管静脉曲张)、慢性充血性脾大、脾静脉血栓形成等。

　　此外，还应注意来自非消化道的假性呕血，例如，鼻、咽部出血及咯血。

　　3.便血(hematochezia)

　　出血部位往往与血便颜色有关，回盲瓣以上部位的出血多为黑色柏油样便，结肠出血多为暗红色，直肠或肛门部出血多为鲜红色。

　　胃及十二指肠溃疡出血多为柏油样便，红色血便见于大量出血。

　　应与肠套叠、肠重复畸形、回肠远端憩室出血、肠息肉、肠伤寒、过敏性紫癜及其他血液病等鉴别。

　　1、幽门梗阻：

　　多见于年长的患儿。

　　机理：

　　暂时性幽门梗阻：幽门附近发生溃疡，炎症反应刺激使括约肌发生痉挛，或溃疡周围炎性水肿，妨碍食物通过幽门。

　　持续性幽门梗阻：幽门附近的溃疡反复发作和愈合，形成疤痕，周围组织粘连。

　　2、穿孔：

　　溃疡严重可穿透胃壁或十二指肠而发生溃疡穿孔。

　　胃或十二指肠内的物质流入腹腔引起弥漫性腹膜炎，表现为极度烦躁不安，面色苍白、剧烈腹痛，甚至发生休克。

　　3、出血：

　　原因：溃疡破坏了胃壁或十二指肠壁的血管。

　　出血量少时，表现为大便潜血阳性。破

　　坏大血管时大量出血，表现为呕血或黑便。由于胃酸的作用，呕出的血量多，立即呕出可呈鲜红色，继而排出柏油样便，严重可导致出血性休克。

　　4、贫血：

　　长期饮食、吸收又不好，消耗量大，急性或慢性失血引起贫血。

　　多属营养性小细胞性贫血，又称缺铁性贫血。

　　5、易并发各种感染

　　预防

　　1、注意劳逸结合，合理安排小孩的学习和生活，不要让孩子过度疲劳，精神紧张。

　　2、防止饥饱无度，定时定量进餐，避免胃肠道的负担时轻时重。

　　3、营养平衡，不要片面强调高营养。多食高蛋白低脂肪和易消化的食物。同时纠正小儿的偏食习惯。

　　4、不要长期吃刺激性大的食物，不过量吃冷饮，如冰淇淋等。

　　5、吃饭时要细嚼慢咽，不让孩子边吃边玩，或边吃饭边看书和电视等。