疾病名：新生儿Rh血型不合溶血病 所属部位：腹部,全身

就诊科室：消化内科,妇产科,儿科,输血科

症状检查：血清结合珠蛋白

　　(一)发病原因

　　人类有15个以上的在遗传上各自独立的血型系统，从理论上来说，只要母婴血型不合，母亲缺乏胎儿所具有的红细胞抗原，就可能由于上述机制而使新生儿得病，但由于各血型的抗原性强度不同，抗原性强者往往“优先”得到免疫刺激而产生抗体，而对其他的血型抗原就不产生免疫抗体。

　　按照Fisher的CDE命名法，Rh有6种抗原，即C、c、D、d、E、e，其中d抗原目前尚无血清，故能测出的只有5种，按抗原性的强弱排列，5种抗原性为D>E>C>c>e>d。所谓Rh阳性，是指有D抗原的红细胞，包括DD或Dd，由于缺乏d抗体，所以凡报道为有D抗原者均为阳性;Rh阴性是指缺乏D抗原的红细胞，即表现为dd。

　　一般正常人血清中没有Rh抗体，除极个别人有Rh天然抗体外，其余的Rh抗体都是通过免疫产生的，如不同Rh血型输血或不同Rh血型的妊娠引起。

　　Rh抗体的产生与个体的敏感性有很大关系，大部分接受不同Rh血型的血液输注后，并不产生Rh抗体。许多Rh阴性的妇女，生了几个Rh阳性的孩子也不产生抗D抗体。只是那些比较敏感的人或胎盘组织不致密，受了抗原的刺激后才产生相应的抗体。这种敏感的个体在人群中是少数。

　　尽管胎盘作为屏障可阻止胎血进入母体血循环，但仍可发生少量的渗透(经胎盘失血)，一旦胎儿红细胞抗原与母亲不合，使母亲产生相应的血型抗体，经胎盘输入胎儿体内，作用于胎儿红细胞，就可能产生新生儿溶血病。

　　(二)发病机制

　　Rh溶血病是由于Rh阴性的妇女，怀孕了Rh阳性的胎儿(此时胎儿Rh血型与父亲Rh阳性同型)，接受胎儿Rh阳性红细胞的刺激，产生了抗D IgG，此抗体通过胎盘进入胎儿体内，发生同族免疫反应，即抗D抗体与Rh阳性(具有D抗原)红细胞发生反应，从而发生溶血。

　　第一胎发病可能性机制：由于产妇致敏抗体的产生，必须由Rh阳性红细胞刺激，又由于胎儿红细胞进入母体的时期主要在妊娠后期，特别是在分娩过程中，而第一次妊娠产生的抗体速度慢，数量少，整个过程需要8～9周甚至6个月，因此第一孕胎儿往往不受侵害。如果孕妇在怀孕前有过Rh阳性红细胞输血史、流产史，或其母亲(外祖母学说)为Rh阳性，则有可能在第一胎发病。

　　其以后的胎儿发病可能性机制：分娩过Rh溶血病患儿的妇女，其以后的胎儿是否发病，则取决于其丈夫是Rh阳性纯合子还是杂合子，

　　如果其丈夫是Rh阳性纯合子(DD)，则其子女均基因均含有D;为Rh杂合子(Dd)，发病率100%，而且病情会越来越重;

　　如果其丈夫是Rh阳性杂合子(Dd)，则其子女有一半可能为Rh阳性杂合子，另一半则为Rh阴性，发病率50%;只有Rh阳性杂合子的发病，症状也是越来越重。

　　[临床表现]

　　本病的主要症状及体征为水肿、出血、黄疸、贫血和肝脾肿大。其症状严重程度与母亲抗体量多少、抗体与胎儿红细胞结合程度和胎儿代偿造血能力有关。

　　1.胎儿水肿 见于重症溶血病。

　　活产儿症状表现：水肿为全身性，皮肤苍白，面部因水肿受压迫而变形，并可出现胸腔积液、腹水、心包积液。胎盘外观苍白、增厚、量重而脆。这种患儿如不及时抢救，生后不久即死亡，程度轻者经积极治疗有治愈的可能。

　　严重水肿胎儿常为死胎。

　　2.出血

　　轻型病例症状表现：出生数小时后常可见瘀点和紫癜，推测是胆红素毒性致血小板形态学改变和缺氧对毛细血管损伤引起，是预后不良因素之一。

　　严重病例症状表现：颅内出血及肺出血常见，这些病儿除血小板减少外，还有复杂的凝血障碍如DIC，也可能是肝功能不良引起维生素K依赖因子合成缺陷所致。

　　3.黄疸 胎儿的胆红素主要通过母体代谢，故出生时常无明显黄疸，黄疸出现早、上升快是Rh溶血病患儿的特点。生后24h内：(常在4～5h)出现黄疸并迅速加深;

　　生后第3、4天：黄疸达峰值，超过340µmol/L(20mg/dl)者不少。

　　一般而言血清胆红素以未结合胆红素为主，但有少许患儿在病程恢复期结合胆红素明显升高，出现“胆汁淤积综合征”。

　　4.贫血 Rh溶血病贫血出现早而严重，因组织缺氧可致心脏扩大，甚至发生心力衰竭，患儿表现心率加速，肝脾肿大，呼吸增快，伴明显黄疸。

　　另一种情况是晚期贫血：在生后2～6周发生明显贫血，一般不伴高胆红素血症。

　　5.肝脾肿大 与疾病严重有关，重症患儿肝脾肿大明显。

　　肝症状：肿大明显;肝大与贫血引起骨髓外造血活跃有关。

　　脾症状：由于复苏和换血疗法的机械损伤，或本身止血缺陷，偶有脾破裂发生。

　　[诊断]

　　1.产前诊断 Rh阴性孕妇应检查其丈夫血型，如有不合，则应在妊娠16周时测孕妇抗体。

　　抗体检测：首次致敏产生的抗体(IgM)，在盐水或更敏感的酶处理红细胞检测中发现，因其不能通过胎盘，在母血中的滴度不具诊断价值;增强刺激后第1次产生抗体(IgG)，可用间接Coombs试验检出。一般妊娠20周起每隔2～4周做1次检测，34周后每隔1～2周1次，母亲当间接Coombs反应滴度达1∶32时，胎儿重度受累，有诊断价值。

　　羊水检查：采用分光光度计测光密度(OD)对胎儿受累情况更具参考价值，OD值随胎龄上升。重度胎儿水肿并发腹水时B超可检出胎儿腹部有液性暗区，其中间可见飘动肠曲、肝等脏器;胎儿水肿时则胎儿周身皮肤包括头皮厚度增加，呈双线回声。

　　2.产后诊断

　　(1)血型：检查母、婴ABO、Rh血型是否不相合。

　　(2)婴儿血清学检查：

　　①红细胞抗体释放试验：此法极敏感，直接抗人球蛋白试验阴性的患儿可得阳性结果。患儿致敏红细胞通过加热使抗体释放，然后再加入酶处理的成人相应红细胞使其致敏，充分洗涤后用抗人球蛋白促进凝集反应的发生。

　　②改良直接抗人球蛋白试验： ABO溶血病患儿红细胞上抗体结合焦点少，直接法常为阴性或弱阳性，须用改良法(一种是以适合稀释度的抗人球蛋白抗体与充分洗涤后的患儿红细胞盐水悬液混合;另一种是用菠萝蛋白酶处理患儿红细胞，可提高阳性率。) 。检测婴儿致敏红细胞，做抗人球蛋白间接试验，测出抗体类型，明确患儿系RhD、RhE或其他Rh溶血病。Rh溶血病常为阳性，可确诊。

　　③游离抗体测定试验：患儿血清中游离抗体测定对Rh溶血病诊断有意义。游离抗体高度对判断换血效果也有帮助。若换血后游离抗体仍高，提示病情重，有需要再次换血的可能。应密切观察。

　　有不配合抗体：

　　A若母婴ABO血型不合，婴儿红细胞可能被致敏，有一定诊断意义。

　　B母婴ABO血型相合，游离抗体亦可增高，系母体受自然ABO血型抗原刺激所致，无诊断意义。

　　④检测胆红素：并定期复查，了解病情变化。

　　(3)一般实验室检查：红细胞及血红蛋白下降，网织红细胞增高，有核红细胞增加，血小板可能减少。

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　　1.胎儿水肿　是一种极易致死的胎儿异常。发生在胎儿和婴儿早期，表现为全身软组织高度水肿，可有胸腔和腹腔大量液体积聚，心肝脾增大，严重者致胎儿死亡或出生后出现溶血、核黄疸等症状。围生儿死亡率很高，而且胎儿水肿、胎盘巨大、子宫紧张度增高，容易引起孕妇妊娠高血压疾病、产后大出血等严重并发症。

　　应与非免疫性胎儿水肿相鉴别，特别是α-地中海贫血、Hb Barts胎儿水肿综合征，其他还应考虑先天性肾病、胎-母输血、宫内感染、先天性畸形等因素，这些都能通过临床检验血清学检查等予以鉴别。

　　2.贫血 指全身循环血液中红细胞总量减少至正常值以下。但由于全身循环血液中红细胞总量的测定技术比较复杂，所以临床上一般指外周血中血红蛋白的浓度低于患者同年龄组、同性别和同地区的正常标准。国内的正常标准比国外的标准略低。沿海和平原地区，成年男子的血红蛋白如低于12.5g/dl，成年女子的血红蛋白低于11.0g/dl，可以认为有贫血。12岁以下儿童比成年男子的血红蛋白正常值约低15%左右，男孩和女孩无明显差别。海拔高的地区一般要高些。

　　主要与各种原因引起的失血性贫血相鉴别，如胎-母输血、胎-胎输血、颅内出血和内脏破裂等。

　　3.黄疸　又称黄胆，俗称黄病，是一种由于血清中胆红素升高致使皮肤、黏膜和巩膜发黄的症状和体征。某些肝脏病、胆囊病和血液病经常会引发黄疸的症状。通常，血液的胆红素浓度高于2-3mg/dL(34-51)时，这些部份便会出现肉眼可辨别的颜色。

　　生理性黄疸出现晚，进展慢、程度轻、无贫血和肝脾肿大，外周血中少见有核红细胞。败血症有中毒症状，体温不稳，血培养阳性有助鉴别。其他如G-6-PD缺乏症等先天性溶血性疾病也应予以鉴别。

　　并发症以下症状

　　胎儿水肿 是一种极易致死的胎儿异常。发生在胎儿和婴儿早期，表现为全身软组织高度水肿，可有胸腔和腹腔大量液体积聚，心肝脾增大，严重者致胎儿死亡或出生后出现溶血、核黄疸等症状。围生儿死亡率很高，而且胎儿水肿、胎盘巨大、子宫紧张度增高，容易引起孕妇妊娠高血压疾病、产后大出血等严重并发症。

　　溶血性贫血 系指红细胞破坏加速，而骨髓造血功能代偿不足时发生的一类贫血。如果骨髓能够增加红细胞生成，足以代偿红细胞的生存期缩短，则不会发生贫血，这种状态称为代偿性溶血性疾病。“溶血性贫血”，较少见;常伴有黄疸，称为“溶血性黄疸”。

　　胆红素脑病　新生儿发生高非结合胆红素血症时，游离胆红素通过血脑屏障，沉积于基底神经核、丘脑、丘脑下核、顶核、脑室核、尾状核、以及小脑、延脑、大脑皮质及脊髓等部位，抑制脑组织对氧的利用，导致脑损伤，称胆红素脑病。过去称核黄症。

　　其他如心力衰竭、新生儿高胆红素血症、肺出血、胆汁淤积综合征等。

　　另外胆红素脑病存活的小儿,可遗留高频神经性耳聋，手、足徐动，脑瘫等。

　　(一)预防

　　1.Rh阳性妇女 既往有娩出新生儿严重黄疸、贫血史者，应做除D抗体外的其他Rh血型抗体检查。

　　2.Rh阴性妇女

　　(1)如需要输血则应先检验Rh血型，最好是输Rh同型血;如输入血型不同血，立即肌注Rh(D)IgG，按输入1ml血用20µg计算。

　　(2)羊膜穿刺术后均肌注抗Rh(D)IgG 100µg。

　　(3)怀孕8周后引产或分娩Rh阳性婴儿后，3天内肌注抗Rh(D)IgG 300µg，如有使胎儿血流入母体增加的特殊情况，如多胎、前置胎盘等，剂量加倍。

　　(4)宫内输血 胎儿未满33周，当B超或羊水测定发现胎儿有严重受累时，可做宫内输血以挽救胎儿，输Rh阴性“O”型浓缩红细胞血至胎儿腹腔，量如下：

　　20～22周 输20ml，

　　24周输 输40ml，

　　32周 输100ml，每隔1.5～3周输1次。

　　(5)Rh阴性孕妇在预产期前1～2周开始服用苯巴比妥，每天30～60mg，分2～3次口服。

　　(6)测定羊水L/S比值，若肺已成熟可考虑提前使胎儿娩出。

　　3.预防胆红素脑病

　　(1)积极采取各种措施降低血中游离胆红素，预防早产及宫内生长落后;

　　(2)出生后应注意保暖，纠正缺氧、酸中毒，预防感染;

　　(3)供给营养时防止游离脂肪酸过高;

　　(4)避免使用引起溶血及抑制肝酶活性药物;

　　(5)避免高渗性药物输注。

　　(6)不少Rh溶血病新生儿，由于胎内时期胰岛细胞增生，生后断绝了来自母体的葡萄糖(葡萄糖可通过胎盘)，故可发生低血糖;由于低血糖不利于胆红素与白蛋白联结，故Rh溶血病儿，应早期给予葡萄糖静脉滴注，以防由于未与白蛋白结合的间接胆红素过多而致核黄疸。

　　(二)预后

　　预后与母亲抗体量的多少，抗体与胎儿红细胞结合程度和胎儿代偿造血能力有关。产前34周后母亲的Coombs反应滴度达1∶32时，胎儿即为重度受累;羊水检查，采用分光光度计测光密度(OD)对胎儿受累情况更具参考价值，OD结果在区3亦为严重溶血;出生时有严重水肿，明显贫血，重症高胆红素血症，明显肝脾肿大，或出现心力衰竭等并发症者病死率高。如能早期得到诊断，在产前即得积极治疗，尤其是治疗方法的提高，已使病死率大大下降。