疾病名：妊娠合并急性肾盂肾炎 所属部位：腹部

就诊科室：肾内科,泌尿外科,产科

症状检查：

　　(一)发病原因

　　本病多因膀胱上行感染所致，亦可通过淋巴系统或血行感染，偶有由肾周围组织的感染蔓延而来。

　　据刘宗唐(中国实用妇科与产科杂志)的<<妊娠合并肾盂肾炎的诊断与处理>>一文中介绍：

　　1）　孕期子宫形态及内分泌生理功能的变化引起尿路系统的改变有利于感染的发生　孕期女性激素分泌的增加，使泌尿道的肌组织增生肥厚，加之妊娠增大的子宫对输尿管的压迫，尤其是右侧，造成尿路迂曲扩张、蠕动减慢、尿流不畅尿路淤滞为尿路感染的诱因，为致病菌的滋生创造了条件。

　　2）　孕妇尿中含有营养物质有利于致病菌的繁殖　孕妇尿中含有葡萄糖、氨基酸等物质有利于病原菌繁殖的需要。

　　3）　无症状菌尿(asymptomatisbacteriuriaASB)是肾盂肾炎的前提条件　孕妇患ASB者占2%～7%。ASB引起有症状性肾盂肾炎之发病率为20%～40%，因此认为其为肾盂肾炎之前提条件。所谓ASB实际上偶有腰酸乏力的表现，而无泌尿系统症状，如进行尿细菌培养及菌落计数，细菌数应大于108/L。

　　4）　阴道前庭及会阴部炎症为尿路感染的感染源　妇女如患有阴道外周炎、尿道旁腺炎或肛门周围炎均可导致尿路感染。

　　5）  会阴部卫生不洁或不洁性交也是造成尿路感染的诱因。

　　(二)发病机制

　　肾盂肾炎病变不仅局限于泌尿道的空腔部位，肾实质亦常受累。妊娠期急性肾盂肾炎的病原菌多数(90%左右)为大肠杆菌，在尿液中培养出肺炎杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌、粪链球菌、链球菌、葡萄球菌者较少见，且多半在急性发作前已是无症状性菌尿病人，妊娠期泌尿系感染在孕妇中的发生率为 2 %～ 7% ,其发生频度与性生活活动期的非妊娠妇女无差别 ,妊娠并不增加细菌尿的发生率，但大约有2 5 %～ 30 %的无症状细菌尿的妊娠妇女在分娩后将发生症状性尿路感染 ，明显高于正常孕妇产后5 %的发生率。因此，妊娠期急性肾盂肾炎是一种复发性疾病，是原有的无症状性尿路感染在适宜于细菌繁殖条件下，形成的急性症状性感染。

　　1.妊娠对肾盂肾炎的影响 由于妊娠期解剖生理方面的变化，急性肾盂肾炎的发病率较高。无症状菌尿者在妊娠期将有25%～40%发生尿路感染，分娩后有25%～30%可发展为症状性尿路感染，若得不到及时治疗，可发展为慢性肾盂肾炎，甚至发生肾功能衰竭。

　　2.肾盂肾炎对妊娠的影响 急性肾盂肾炎起病急骤，有畏寒、高热、全身不适等中毒症状，可引起内毒素血症甚至败血症。高热可引起流产、早产及死胎。高热若发生在妊娠早期，还可使胎儿神经管发育障碍，无脑儿发生率较正常妊娠者明显增高。妊娠期急性肾盂肾炎有3%可能发生中毒性休克。其次，急性肾盂肾炎在非妊娠妇女一般不影响肾功能，但妊娠期可引起明显的肾小球滤过率下降，血肌酐、血尿素氮升高。合并妊高征者较无肾盂肾炎者高。

　　【症状】

　　1.轻症者无明显症状和体征，仅有轻微腰痛，容易被忽视。

　　2.全身症状 起病急骤，常有寒战、高热(可常达39℃以上)、全身不适、疲乏无力、食欲减退、恶心呕吐，甚至腹胀、腹痛或腹泻。如高热持续不退，多提示并存尿路梗阻、肾脓肿或败血症。

　　3.局部体征 一侧或两侧肾区疼痛，肋腰点有压痛及叩击痛，上输尿管点及中输尿管点均有深压痛。

　　4.尿路刺激症状 肾盂肾炎多由上行感染所致，故多伴有膀胱炎，病人出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状。

　　5.胎儿可发生流产、早产，或神经管发育障碍。 

　　【诊断】

　　根据上述临床表现及实验室检查，诊断并不困难。

　　1、妊娠期出现发冷、发热、寒颤、腰痛、肾区叩痛。

　　2、尿镜检可见细菌，白细胞〉10个/高倍镜视野。

　　3、中段尿培养细菌计数〉105/ml。

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　　1.高热 须与上呼吸道感染及产褥感染等鉴别，前者有明显的呼吸道症状，全身肌肉酸痛，病毒感染时白细胞计数及中性粒细胞分类均降低;后者可有恶露异常，子宫或宫旁有压痛等，二者均无脊肋角叩痛及尿检查的异常发现。

　　2.腹痛 须与急腹症鉴别，肾盂肾炎发生持续性腹痛及血尿提示泌尿道破裂的可能，应与下述急腹症鉴别：

　　(1)胆绞痛，常有胆石症史，疼痛位于右上腹，可向右肩部放射及伴有黄疸、发热，影像学检查胆囊或胆管能发现结石。

　　(2)急性阑尾炎，初起时有低热，并有转移性右下腹痛。

　　(3)胎盘早期剥离，可有腹痛、阴道出血、子宫敏感或限局性压痛，可伴有胎心变化，病史中有外伤史或并发妊娠期高血压疾病，后者有血压增高及蛋白尿。

　　(4)急性胃肠炎，有发热、恶心及吐、泻，常有饮食不洁史。

　　(5)子宫肌瘤变性，多有低热、腹痛，影像学检查能发现变性的肌瘤。

　　以上种种除有各自的特征外，通常无寒战、高热及脊肋角叩痛，尿沉渣检查亦无明显异常可兹鉴别。

　　泌尿道的轻微裂伤，及时发现可采用体位或导管引流等保守治疗;严重的肾实质破裂出血时则需手术治疗。

　　3.胁痛 须与急性肾、输尿管积水鉴别，急性肾及输尿管积水多有反复发作的胁痛，与姿势、体位有关，疼痛向腹股沟放射，左侧卧位或膝胸卧位时症状缓解;尿检查有少数红细胞，甚或无红细胞，反复中段尿培养阴性为其特点。

　　妊娠期急性肾盂肾炎可发生危及生命的并发症，出现多脏器系统的功能失调，包括：

　　1. 妊娠早期，高热还可使胎儿神经管发育障碍，且妊娠期急性肾盂肾炎约3%可能发生中毒性休克，肾功能暂时恶化，可合并胎儿宫内发育迟缓，呼吸窘迫综合征、先天性畸形及胎儿死亡等。妊娠晚期，细菌产生的内毒素刺激子宫收缩引起早产。妊娠期尚可发生肾周围脓肿、肾脓肿、皮质脓肿，但极为罕见。

　　2.内毒素血症及感染性休克 临床出现体温过度下降(低于35℃)等不良预兆，常常是内毒素血症及感染性休克先兆低血压的前驱。

　　3.肺脏损害 内毒素损伤肺泡而致肺水肿(程度不等的呼吸功能不全乃至成人呼吸窘迫综合征)。

　　4.肾功能损害 肾小球滤过率下降，肌酐清除功能下降。

　　5.贫血及血小板减少 大肠杆菌内毒素所含脂多糖(lipopolysaccharide)破坏红细胞而引起贫血。

　　患急性肾盂肾炎的孕妇易发生高血压和贫血，高热可引起流产、早产。

　　加强孕期保健，提高健康水平;注意外阴清洁，排便后手纸应自前方向后擦，减少肠道细菌污染阴道前庭及尿道口的机会，每晚清洗外阴部;治疗无症状菌尿症。做好以上诸点有助于防止发生急性膀胱炎。

　　1.急性膀胱炎的预防措施仍适用于本病的预防。

　　2.积极治疗急性膀胱炎对防止其上行感染有积极意义。

　　3.经常取左侧卧位有利于尿液引流及防止感染的发生。

　　预防： 加强孕期保健，提高健康水平;注意外阴清洁，排便后手纸应自前方向后擦，减少肠道细菌污染阴道前庭及尿道口?的机会，每晚清洗外阴部;治疗无症状菌尿症。做好以上诸点有助于防止发生急性膀胱炎1.急性膀胱炎的预防措施仍适用于本病的预防。2.积极治疗急性膀胱炎对防止其上行感染有积极意义。3.经常取左侧卧位有利于尿液引流及防止感染的发生。