疾病名：小舞蹈病 所属部位：头部

就诊科室：神经内科,风湿科,针灸科,中医科,中西医结合科

症状检查：

　　(一)发病原因

　　本病与A型溶血性链球菌感染有关，约30%的病例在风湿热发作或多发性关节炎后2～3个月发病。通常无近期咽痛或发热史，部分患者咽拭子培养A型溶血性链球菌阳性;血清可检出抗神经元抗体，与尾状核、丘脑底核等部位神经元抗原起反应;抗体滴度与本病转归有关，提示可能与自身免疫反应有关。本病好发于围青春期，女性较多，怀孕期或口服避孕药患者可复发，提示与内分泌改变有关。

　　(二)发病机制

　　一般认为，易感儿童经A组β溶血性链球菌感染后，产生相应抗体，这类抗体错误地识别了尾状核、丘脑下核神经元的抗原，引起炎症反应而致病。

　　无并发症的急性舞蹈病很少死亡，故病理资料很少。但多数作者认为，本病主要的病理变化为大脑皮质、基底核、黑质、丘脑底核及小脑齿状核等处散在的动脉炎和神经细胞变性，偶亦可见到点状出血，有时脑组织可呈现栓塞性小梗死。软脑膜可有轻度的炎性改变，血管周围有小量淋巴细胞浸润。

　　在本病尸检的病例中90%可发现有风湿性心脏病的证据。

　　临床表现

　　1.约2/3的患者为5～15岁儿童，女性较多，男女之比约1∶1.5～1∶3.2。病前常有呼吸道感染、咽喉炎等A族β溶血性链球菌感染史。大多数为亚急性或隐袭起病，少数急性起病。早期症状常不明显，不易被发觉，表现为患儿比平时不安宁，容易激动，注意力分散，学习成绩退步，肢体动作笨拙，书写字迹歪斜，手中所持物体经常失落和步态不稳等。这时父母或教师常可误认患儿有神经质或由顽皮所致。症状日益加重，经过一定时期后即出现舞蹈样动作和肌张力改变等。

　　2.舞蹈样动作可急性或隐袭出现，常为双侧性，约20%患者为偏侧或局限性，若局限于一侧者，称半侧舞蹈病。舞蹈样动作面部明显，表现挤眉弄眼、撅嘴吐舌和扮鬼脸等;肢体出现一种极快、不规则的、跳动式的和无意义的不自主运动，与习惯性或精神性痉挛呈刻板式者不同。上肢各关节交替伸直、屈曲和内收等，下肢步态颠簸、行走摇晃、易跌倒，躯干表现脊柱不停地弯、伸或扭转，呼吸可不规则。伸舌很难维持，舌不停地扭动，软腭或其他咽肌不自主运动，可致构音及吞咽障碍。情绪紧张、技巧动作和讲话时症状加重，安静时减轻，睡眠时消失。常可在2～4周内加重，3～6个月内自行缓解。

　　3.患者肌张力与肌力减退(肢体软弱无力)，与舞蹈样动作、共济失调构成小舞蹈病三联症。患者举臂过头时手掌旋前(旋前肌征)，当手臂前伸时因张力过低而呈腕屈、掌指关节过伸，称舞蹈病手姿(choreic hand)，可伴手指弹钢琴样小幅舞动。若令患者紧握检查者第2、3指，可感觉患者手时紧时松，称“挤奶妇手法(milkmaid grip)”或盈亏征(wax-waning sign)，膝反射减弱或消失。变异型除表现偏侧小舞蹈病或局限性小舞蹈病，极少数患者因锥体束损害出现肌力减退或瘫痪，称麻痹性舞蹈病(paralytic chorea)。

　　4.可出现失眠、躁动、不安、精神错乱、幻觉、妄想等精神症状，称躁狂性舞蹈病。周围的嘈杂声音或强光刺激均可使患者的骚动及舞蹈样动作明显加重。有些病例精神症状与躯体症状同样明显，以致表现精神病。随舞蹈样动作消除，精神症状也很快缓解。

　　5.约30%的病例可有风湿性心肌炎、二尖瓣回流或主动脉瓣关闭不全等，可有风湿热其他表现如发热、风湿性关节炎和皮下结节等，本病可自愈，但复发者不少见。曾有报告儿童舞蹈病患者合并有中央视网膜动脉梗死。多数作者认为此系患者合并有隐性心脏瓣膜病而引起视网膜动脉的栓塞所致。另一可能为局部的血管炎而引起血栓形成。

　　诊断

　　根据起病年龄，典型的舞蹈样动作、肌张力降低、肌力减退等症状，诊断并不困难。如有急性风湿病的其他表现(关节炎、扁桃体炎、心脏病、血沉增快等)则诊断更可肯定。

　　有25%～30%的小舞蹈病患者，既无风湿热的其他证据，又无其他少见的可以引起舞蹈病的原因，这些患者实际上仍属风湿性舞蹈病，不过舞蹈样动作是风湿热的首现症状而已。

　　全身症状可甚轻微或完全缺如。刚起病时可无发热，但至后期则可出现发热、皮肤苍白及低血红蛋白性贫血等症状。伴有风湿性心脏病者可有心脏扩大或杂音，还可有急性风湿病的其他表现，如发热、关节炎、扁桃体炎、皮下结节等。

　　小舞蹈病是风湿热在脑部的常见表现，大约1/4患者在病前已发生风湿热如关节痛、频繁喉痛、皮肤红斑、风湿性心脏病。约1/2在病中或日后出现多种风湿热现象。因此防治风湿热是关键。本病由于起病缓慢，早期症状不明显，在儿童可表现为注意力分散，不安宁，学习成绩退步，肢体动作笨拙等而被家长及教师误诊为有神经质或顽皮，故应引起注意。

　　(一)治疗

　　1.一般处理 传统的治疗方法是，即使无急性风湿热征象亦应卧床休息、镇静和预防性抗生素治疗等。避免强光、嘈杂等刺激;床垫床围宜柔软，以免四肢因不自主运动而受伤;饮食以富营养及易于消化吸收的食物为主，有吞咽困难者给以鼻饲。

　　2.病因治疗 首先应防治风湿热。风湿热确诊后应给予青霉素治疗，一般用普鲁卡因青霉素肌内注射，40万～80万U，1～2次/d，2周为一个疗程，亦有主张长期应用青霉素以预防风湿热的发生。青霉素过敏者，可予口服红霉素或四环素。此外需同时服用水杨酸钠1.0g，4次/d，或阿司匹林0.5～1.0g，4次/d。小儿按0.1g/(kg·d)计算，分次服用，于症状控制后减半用药。治疗维持6～12周。风湿热症状明显者，可加用泼尼松或泼尼松龙，10～30mg/d，分3～4次口服，以后逐渐减量，总疗程需2～3个月。可防止或减少复发，并控制发生心肌炎和心瓣膜病。为了预防链球菌感染，有报道建议连续预防性每天口服青霉素，直至约20岁。

　　3.对症治疗 舞蹈症状可选用地西泮5mg，硝西泮7.5mg，丁苯那嗪(tetrabenazine)25mg;泰必利50～100mg或氯丙嗪12.5～25mg;以及氟哌啶醇0.5～1mg，均2～3次/d口服。后三种药需注意锥体外系副反应，故在用药中应严密观察。个别患儿应用苯巴比妥后，可有更加兴奋与不自主运动反而加剧的反常反应，应即改用其他药。有严重躁动不安者，可给地西泮10mg，静脉徐缓注射，或用氯丙嗪25mg肌内注射。上列各药的剂量，应视儿童年龄大小酌情增减，以达到安静为止。

　　部分患者舞蹈动作恢复后，经一定时日可复发，故应予定期随访观察。

　　(二)预后

　　预后良好，本病为自限性，即使不经治疗，3～6个月后也可自行缓解，治疗可缩短病程。约50%的病例经3～10周的时间可恢复，但亦有持续数月或1年以上者。1/5～1/3的患者可在间隔不定的时间后再次复发。间歇期可经数周、数月或数年不等。

　　女性患者舞蹈病可于以后初次妊娠中或口服避孕药中复发或首次发作，在妊娠期发作者称妊娠舞蹈病。伴发风湿性心脏病者预后较差。有的患者可遗有性格改变或神经症。在小舞蹈病的患者中，如不给予适当治疗，有50%～75%最后表现风湿热的证据，另有25%～35%不论有无风湿热的其他表现，以后均出现心脏瓣膜的损害。预后主要取决于心脏合并症的转归。