疾病名：新生儿化脓性脑膜炎 所属部位：头部

就诊科室：神经内科,妇产科,儿科

症状检查：耳、鼻、咽拭子细菌培养,,色氨酸试验(TrpT)

　　(一)发病原因

　　常见病原：以大肠埃希杆菌、金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌为最多见，其他也有由变形杆菌、克雷白杆菌、铜绿假单胞菌和不动杆菌引起的脑膜炎。欧美国家则以GBSⅢ型和大肠埃希杆菌为最多见。

　　不常见病原：至于脑膜炎双球菌、流感杆菌、李斯特菌则很少见。

　　1.新生儿血脑屏障功能差，血液循环相对旺盛，病原菌极易通过血脑屏障形成化脑。

　　2.免疫功能不成熟 新生儿尤其是早产儿的免疫功能尚不成熟，过早娩出未能从母体获得足够的IgG，出生后极易发生低免疫球蛋白血症而引起严重感染。新生儿严重感染时又会导致血清IgG及其亚类浓度下降，白细胞介素-2(IL-2)活性亦下降。

　　3.发病的高危因素

　　(1)有感染病灶：如皮肤脓疱病、脐炎、肠炎、肺炎、中耳炎等。

　　(2)围产因素：如早产儿、新生儿窒息、母亲有产时感染、羊水早破或污染或发热等。

　　(3)其他：也可有脑脊膜膨出、先天性窦道、神经管缺损、胎儿头皮采血标本穿透伤，或因胎内心电图监测致邻近播散所引起。

　　(二)发病机制

　　新近研究表明，细菌侵入脑脊液增殖、扩散和降解，释放毒素(革兰阴性杆菌)或磷壁酸质(革兰阳性杆菌)，这些物质刺激炎性反应，激活星形胶质细胞、毛细血管内皮细胞和室管膜细胞，释放细胞因子如TNF-α、IL-1β、血小板活化因子(PAF)等，引起多形核粒细胞黏附至毛细血管内皮细胞，释放氧化物质损伤内皮细胞，使毛细血管通透性增加，血脑屏障通透性增大，最终发生脑水肿、颅内压增高、脑血流减慢等。

　　(三)染病途径

　　大多数新生儿脑膜炎病例是由血行播散引起，少数是由病原菌直接侵入脑膜引起，如肺炎链球菌脑膜炎。

　　[临床症状]

　　1.一般表现 新生儿化脓性脑膜炎临床表现常不典型，尤其是早产儿，一般表现包括面色苍白、反应欠佳、吮乳减少、呕吐、发热、少哭、少动、拒乳或体温不升、腹胀、黄疸、肝大、休克等。

　　2.特殊表现

　　(1)颅内压增高：较小的病儿由于囟门还没有闭合，骨缝可以裂开，所以症状出现晚，先有发热和呼吸道感染或腹泻症状，由于新生儿颈肌发育很差，颈项强直较少见。

　　(2)接着，出现神经系统症状：烦躁易激惹、惊跳、突然尖叫和嗜睡、神萎等。可见双眼凝视、斜视、眼球上翻、眼睑抽动，面肌小抽如吸吮状，也可阵发性青紫、呼吸暂停，一侧或局部肢体抽动。

　　摇头，往往到出现惊厥时才引起家长注意。

　　(3)由于病变可引起脑膜粘连和脑实质的损害，因此可以出现颅神经麻痹、失明、听力障碍、肢体瘫痪、癫痫及智力减退等后遗症。

　　[诊断]

　　1.病史 起病前有化脓性感染史。

　　2.临床特点 主要表现烦躁不安、哭闹尖叫、易激惹、严重者昏迷抽搐;有时表现反应低下、嗜睡、拒奶等症状。重者可发生脑疝，甚至呼吸衰竭，或可引起休克。

　　合并症常合并吸入性肺炎，严重时可同时存在颅内出血。

　　4.辅助检查颅脑CT及颅脑B超检查对诊断、分度、估计预后及鉴别诊断有一定意义。

　　5.实验室检查 脑脊液：压力增高，外观混浊或为脓样。细胞数明显增多，中性粒细胞占绝大多数，糖定量减低，蛋白显著增加。脑脊液涂片可检得病原菌。

　　病例(来源百度知道)

　　患儿2009年12月19日0点4分出生，出生情况好，破水半小时出生，72小时候后突然发生颜面、口唇、上身青紫上身，抽搐(双手握拳、撅嘴、肌张力高、四肢强直、闭眼、皱眉)小抽搐发生20次左右，最短10秒，最长1分钟，大抽发生两次，接着出现呼吸、心跳暂停，最长6分钟，从凌晨1点发生到5点半抢救结束，期间反复发生上述症状，反复复苏，最终挽回生命，直到现在没有发生上述症状，情况持续好转.

　　ct提示轻度缺血缺氧性脑病，12月30日腰穿明确中枢系统感染

　　1月4号磁共振结论为：1、双侧脑室前后角旁多室出血可能;2胼胝体膝部和压部梗塞可能，治疗后复查!蛋白0.69!

　　昆明医学院第一附属医院NICU的三级医师梁琨、住院医师张彩营给出了结论：化脓性脑膜炎、颅内出血。要求继续抗感染和营养脑细胞治疗，治愈好脑膜炎后在进行干预治疗!请问您认为这个结论成立吗?

　　梁主任介绍，从入院以来一直没有出现抽搐表现，也一直没有吸氧，现在的反应比入院是好，但比正常的稍差，吃奶60ml/次。虽然现在的情况是比入院前好一点，但是小孩毕竟有长时间缺氧的病史，我认为对脑部的损伤应该是有的，所以后遗症方面不容乐观。当然我对儿科的临床经验是一无所知，对孩子的预后也是雾里看花!所以我也一直还在有放弃的念头，请问你怎么看待孩子的预后，是否还需要相关的临床资料提供给你?请问干预康复阶段的具体治疗到哪个时候?每次需要治疗多长时间?需要花费多少费用?疗效如何?请你直言不讳地更我讲讲，我初步打算抗感染治愈后就放弃了，所以请你给点直观的建议!谢谢!

　　推荐答案：

　　怎么能轻言放弃呢?如果抗感染治愈就已经很成功了!这个时间段是最宝贵的，小孩就是在一个恢复期，自己本身自然会恢复，干预康复会促进恢复，具体恢复到什么情况要看小孩自身的情况!完全正常也是有可能。康复阶段基本上也不需要什么药物，费用不是很大!你到时候要看小孩的情况再作决定!(完毕)

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　　1.结核性脑膜炎　一种有结核杆菌引起的脑血管病性疾病，近年来结核性脑膜炎的发病率有逐渐增加的趋势，其原因不是很清除，估计与环境污染可能有关。典型的病例诊断比较容易，但是不典型的病例很多，如果耽误治疗，引起严重的后遗症，甚至影响病人的生命。

　　起病缓慢，热度不高，脑脊液细胞数轻至中度升高，糖及氯化物显著降低，可找到结核杆菌。

　　2.病毒性脑炎 由多种不同病毒引起的中枢神经系统感染性疾病，又称无菌性脑膜炎或浆液性脑膜炎。本病见于世界各地。其发病率每年为11～27/10万。临床表现类同，主要侵袭脑膜而出现脑膜刺激征，脑脊液中有以淋巴细胞为主的白细胞增多。病程呈良性，多在2周以内，一般不超过3周，有自限性，预后较好，多无并发症。病毒侵犯脑膜同时若亦侵犯脑实质则形成脑膜脑炎。根据病情情况可呈大小不同的流行，亦可散在发病。一般认为本病属中医学温病、痉证范畴，乃由温热外袭，化热人营，蒙闭心窍，引动肝风所致。

　　多低热，脑脊液中细胞数正常或轻度升高;而化脓性脑膜炎多高热，脑脊液中细胞数明显升高，且糖含量降低，乳酸、乳酸脱氢酶、溶菌酶的增高和pH值降低，可作鉴别。

　　3.其他用影像学检查方法如CT、MRI等，作出鉴别诊断一般不难。如：脑肿瘤、蛛网膜下腔出血、代谢性脑病等其他疾病引起的神经系统症状体征需要鉴别。

　　由于新生儿抵抗力差和脑膜炎症状不典型，使早期确诊和及时治疗存在一定困难，因此并发症及后遗症相对较多。并发症中以脑室炎、硬脑膜下积液、积脓较多见。

　　1.脑室炎 脑室系统及其周围的炎症。以化脓性脑室液为特征，较一般颅内感染病情凶险，死亡率高。脑室炎是一种以脑室内液细胞增多(100个以上的多形核白细胞)、糖降低及脑室内液出现细菌为特征的感染。它好发于G-杆菌性脑膜炎的早产儿，脑室内异物存留的病人如脑室心房/脑室腹腔分流术、脑室外引流术及穿通伤，以及脊膜膨出的儿童。其中以分流引起者最多见。

　　其发生率可达65%～90%，甚至100%。年龄愈小、化脑的诊断和治疗愈延误者，则发病率愈高。临床表现可有患儿经常规治疗后，疗效和化验结果不见好转;病情危重、频繁惊厥、出现呼吸衰竭或脑疝，脑脊液培养出少见细菌(大肠埃希杆菌、流感杆菌、变形杆菌等)，颅内压增高，已排除硬脑膜下积液及化脓性脑膜炎复发者，确诊必须行脑室穿刺术取脑脊液检查。

　　2.硬脑膜下积液 硬脑膜下积液是指头部外伤后硬脑膜下腔大量液体积聚引起头痛、恶心、呕吐等颅内压增高的症状或偏瘫、失语。前囟饱满或隆起;硬脑膜下穿刺有黄色液体>1ml;颅骨透照及头颅CT、有助诊断。

　　治疗过程中脑脊液检查好转，而体温持续不退，临床症状不消失;病情好转后又出现高热、抽搐、呕吐。

　　后遗症中以脑积水、智力低下等较常见。

　　护理保健

　　(1)维持水、电解质平衡：不能进食时静脉补液，早期严格控制输液量(一般可用70%的维持量)，因病初常因抗利尿激素分泌过多引起液体潴留而导致稀释性低钠血症，且常伴有脑水肿。

　　(2)输新鲜血或血浆：每次10ml/kg，根据病情可少量多次应用。

　　预防措施

　　1.做好产前保健 每个孕妇均应做好产前保健，避免感冒等发热性疾病。

　　2.防止围生期感染

　　(1)生产过程中严格消毒：实行新法接生，严格消毒接生人员的双手及接生用具等。

　　(2)注意皮肤、黏膜护理：产后应注意新生儿皮肤护理，防止脐部被水或尿液浸湿，浸湿后要及时消毒处理。护理好新生儿的皮肤、黏膜，防止损伤和感染。小儿啼哭不要让泪水流入外耳道，如流入应及时处理。防治呼吸道、胃肠道和皮肤感染，及时治疗鼻窦炎、中耳炎和新生儿脐部感染等。

　　(3)减少感染机会：注意小儿与有感染的人员隔离，减少感染机会。

　　(4)母乳喂养：进行合理喂养，以增强新生儿抵抗力。

　　3.主张对明确诊断败血症的患儿应常规性作脑脊液检查，以便早期诊断化脑。积极治疗败血症也是预防措施。

　　预后

　　新生儿化脓性脑膜炎的病死率近年来无明显下降，一般资料显示可达12%～30%，低体重儿和早产儿可达50%～60%。

　　后遗症常见的有发育迟缓、智力低下痉挛性瘫痪、癫痫等、耳聋、视力障碍等。在存活病例中缺氧缺血越严重，脑病症状持续时间越长者，越容易发生后遗症且后遗症越重。早期诊断及时正确的治疗是成功的关键。如能及时诊断，尽早得到正确治疗，新生儿化脓性脑膜炎同样可以彻底治愈，对减少后遗症起着决定性的作用。