疾病名：慢性自身免疫性甲状腺炎 所属部位：全身

就诊科室：内分泌科

症状检查：T细胞转化试验

　　(一)发病原因

　　桥本甲状腺炎是一种器官特异性自身免疫性疾病。其病因非常复杂，可能有遗传因素与环境因素相互作用以及年龄、性激素等的协调作用而引起发病。本病有家族聚集现象，甲状腺自身抗体的产生与常染色体显性遗传有关。

　　(二)发病机制

　　在遗传因素方面，最受关注的是HLA-Ⅱ类基因与疾病的相关性研究，尤其是DQ位点的作用。研究表明HLA-DR分子与疾病的相关性无直接联系，其相关性可能是由于在DR与DQ之间存在高度连锁不平衡，而原发相关因素往往是DQ位点的特定等位基因。国外在HLA遗传因子研究中发现，欧美白人DBW3，DR5增加，而日本人则是DBW53出现频率较高。国内研究资料表明，HLA-DQAI*0301基因与HT易感性有关。

　　近年的研究表明细胞凋亡与桥本甲状腺炎的发病密切相关，而淋巴细胞的浸润可能参与了细胞凋亡的发生和发展。桥本甲状腺炎甲状腺滤泡细胞高表达Fas和FasL，在浸润的淋巴细胞上FasL的表达极微弱。因此在桥本甲状腺炎甲状腺组织上同时出现Fas与FasL的上调表达，必将会导致它们的自杀。另一方面，浸润淋巴细胞上FasL的极微弱表达，提示细胞毒性T淋巴细胞(CTL)在桥本甲状腺炎的发病中所起作用可能并不是通过其表达FasL直接杀伤甲状腺滤泡，而是通过释放某些细胞因子(如IL-1、IL-2、IFN-α、IFN-γ等)上调Fas及FasL在甲状腺细胞中的表达，而使其发生凋亡(图1)。

　　多见于中年女性，病程长，发病缓慢，甲状腺呈弥漫性、轻至中度肿大，质地坚韧，多无症状，疼痛少见，偶尔也可有轻度疼痛或触痛，见于甲状腺肿生长形成快、抗甲状腺抗体滴度明显升高者。可有咽部不适，甲状腺肿大引起的局部症状很少见，如颈部压迫感、吞咽困难等。无颈部淋巴结肿大。

　　甲状腺肿大具有特征性：弥漫性甲状腺肿大，或为多结节性甲状腺肿大，罕见单结节。如果甲状腺表现为单结节，则是由于甲状腺组织大部破坏而仅剩的甲状腺组织，并非真正的单结节。可以不对称，质地硬韧，表面常不光滑，有圆形突起状感，常可触及锥体叶为其特点之一。可随吞咽上下活动。

　　大多数的桥本甲状腺炎(75%～80%)的患者，甲状腺肿大而甲状腺功能正常。约25%表现为甲状腺萎缩，可有明显的临床甲状腺功能减退或表现为亚临床甲状腺功能减退。根据一项20年的随访观察，甲状腺抗体阳性和TSH升高者，每年分别有2.6%和2.1%进展为临床甲状腺功能减退。女性桥本甲状腺炎进展为临床甲状腺功能减退的速度是男性的5倍;年龄超过45岁以后以及病初期甲状腺抗体阳性和TSH升高者，进展到临床甲状腺功能减退的速度也比较快。

　　TSH轻度升高，T3、T4在正常范围内者，甲状腺功能可能在以后恢复正常，但是也可能此时为疾病早期阶段，以后进展到明显临床甲状腺功能减退伴T3、T4减低，需要用甲状腺激素替代治疗。表现为甲状腺功能亢进的患者不到5%。

　　桥本甲状腺炎可以有一些特殊临床表现：桥本甲亢(Hashis toxicosis)：是指桥本甲状腺炎与GD合并存在，甲状腺同时有桥本甲状腺炎和GD的组织学改变。甲状腺毒血症与单纯GD时表现出的甲亢的临床症状和体征以及实验室检查特点一样。详见甲状腺功能亢进症。桥本甲亢可能源于两种原因：①甲状腺激素因为甲状腺组织自身免疫性破坏而释放增多。②因为存在TSAb(TSI)对甲状腺组织的刺激使得甲状腺激素增加。但是，由于甲状腺腺体存在不断地自身免疫性破坏以及可能有TIAb的影响，使甲亢自发缓解机会增加，也使得形成自发甲减的倾向加大。桥本甲亢一旦确诊，常需要使用抗甲状腺药物，但是与单纯GD的甲亢治疗相比，用药剂量宜小，定期观察的时间和疗程要适当缩短。如果出现甲状腺肿大加重，应及时加用甲状腺激素。

　　桥本甲状腺炎一过性甲亢：指桥本甲状腺炎发生早期出现的短时期甲状腺毒血症的表现，与单纯GD时的甲亢的临床症状相似，但是，甲状腺的肿大常表现出桥本甲状腺炎的特征，实验室检查：TSAb阴性，甲状腺131Ⅰ摄取率正常或减低。甲状腺活检时无GD组织学表现。一般在数周或数月内消失，不需要抗甲状腺药物治疗，或者给予小剂量普萘洛尔(心得安)对症处理即可。桥本甲状腺炎一过性甲亢可能是由于甲状腺组织滤泡自身免疫性破坏，使得原来储存在滤泡腔内的甲状腺激素释放入血循环增多引起。

　　儿童桥本甲状腺炎：在儿童甲状腺肿大中约40%为桥本甲状腺炎所致。甲状腺质地坚硬度不如成人明显，结节性肿大较为少见。血清TPO-Ab和TG-Ab滴度较低，TPO-Ab和TG-Ab阴性者较多见。病理类型以淋巴细胞浸润型为主。儿童桥本甲状腺炎常在甲状腺明显肿大时才引起注意，而且容易误诊为单纯性甲状腺肿。甲状腺功能减退常导致儿童生长发育迟缓，甲减也可在数年后转变成甲亢。

　　中年妇女弥漫性、无痛性、硬性甲状腺肿，应首先考虑本病。甲状腺自身抗体(TG-Ab，TPO-Ab)及TSH测定常可以作出诊断。该抗体滴度高且较持久，阳性率在TG-Ab为59%，TPO-Ab为95%，2项同时测定，互补结果阳性率可达98%～100%。如滴度很高，对诊断有很大意义，当然抗体滴度低或阴性也不能排除本病。如结合针吸细胞学检查则确诊率更高。

　　慢性淋巴细胞性甲状腺炎诊断一般不难，容易导致误漏诊的原因可能有：症状不典型、甲状腺呈单发或多发性结节、与其他甲状腺疾患同时存在、缺乏特异性确诊手段以及对本病缺乏充分认识等。

　　1.甲状腺癌及甲状腺恶性淋巴瘤 甲状腺快速(2～3个月)进行性增大，固定，坚硬，与周围组织粘连，伴有压迫症状如声音嘶哑(喉返神经受压)，颈淋巴结肿大，必要时给予适量甲状腺激素诊断治疗4周以上，甲状腺不缩小或继续不对称增大者应高度怀疑癌。影像学如超声波或核素扫描：癌多为孤立性结节，慢性淋巴细胞性甲状腺炎则显示不均质弥漫性病变。开放甲状腺活检可对大部分病人作出诊断。针吸细胞学检查对少数病人有诊断价值。

　　2.非毒性甲状腺肿 非毒性结节性或弥漫性甲状腺肿与本病鉴别均较困难，惟前者质地较为柔软，多数甲状腺功能正常，确诊需依靠甲状腺抗体测定，必要时细针吸细胞学检查明确。青春期甲状腺肿从临床上与本病鉴别可能更为困难，因此年龄段慢性淋巴细胞性甲状腺炎较少有高滴度循环甲状腺自身抗体。

　　3.其他 对面容臃肿、苍白者易误诊为慢性肾炎、贫血等，需提高对本病的警惕性。

桥本病合并甲状腺癌：桥本甲状腺炎可合并甲状腺乳头状癌、滤泡状癌、间变癌以及非霍奇金淋巴瘤。甲状腺髓样癌少见。桥本病时，甲状腺癌的发生率并不增加，但是，甲状腺淋巴瘤的发生率是增加的。国内一组95例经手术治疗的HT中发现同时并存甲状腺癌的6例(6.3%)，本院45例HT手术中发现有5例合并甲状腺癌。这种现象提示可能是由于HT与肿瘤的发生均与免疫缺陷有关。在以下情况要提高警惕：①甲状腺肿大明显增快或甲状腺激素治疗后甲状腺不缩小甚至增大者；②局部淋巴结肿大或有压迫症状；③声音嘶哑；④甲状腺疼痛较明显而且持续存在，经治疗无效者；⑤甲状腺内有单个结节，质硬，扫描可见冷结节。
我们在临床上曾经发现有2例甲状腺显著肿大伴中度发热的患者，后经手术病检证实为桥本甲状腺炎。
此外，桥本甲状腺炎还可合并寂静性甲状腺炎、局限性胫前黏液性水肿、浸润性突眼或为自身免疫性多内分泌腺病综合征Ⅱ型(Addison病、AITD、Ⅰ型糖尿病、性腺动能减退症)的表现之一。

　　应避免给有本病病史的妇女使用含碘药物，以免诱发甲状腺功能减退症。本病当妇女妊娠时，应避免过量碘摄入，以免碘经胎盘传递，致胎儿TSH增高进而发生新生儿甲状腺功能减退症。

　　(一)治疗

　　无明显症状、甲状腺增大不明显者，随访观察。一部分病人可保持数年病情稳定无须治疗。

　　1.甲状腺激素 甲状腺明显肿大伴有压迫症状时，应给予甲状腺制剂以缩小腺体及补偿破坏的甲状腺功能，并可使抗体滴度下降。对有疼痛或触痛的病人也可使疼痛缓解。适当治疗数月后25%的腺体完全回缩，5O%缩至原大小的一半，10%～20%无变化。一般新近发生的甲状腺肿或较为年轻的病人对治疗反应较好，老年病人缩小较慢。已有纤维化的病人治疗反应往往不佳。从小剂量开始：

　　(1)甲状腺粉(片)：激素含量不够准确，且T3比例较高，已少用。10～40mg/d，酌情逐渐(2～4周)增至120～240mg/d，病程久、老年病人或共存缺血性心脏病者初始剂量需更小，增量需更慢(4～8周)。儿童及发育期患者如无禁忌情况，开始即可给予足量或接近足量，以利其生长发育。

　　(2)左甲状腺素钠(L-T4)：12.5～5Oμg/d，酌情渐增至150～200μg/d。选择有效维持量长期服用。

　　以往认为治疗甲状腺功能减退症以左甲状腺素钠(L-T4)最符合生理情况，也最适合长期甲状腺替代治疗。最近的研究报道表明，以碘塞罗宁(T3) 部分取代甲状腺素可明显改善患者情绪与神经精神功能。

　　有关甲状腺激素应用时机问题：各家意见尚不完全一致，有人主张一经确诊本病，即应投与一定量甲状腺制剂，认为如此可能预防及阻止恶性变。多数临床医师则以甲状腺功能减低(亚临床及临床减低)及压迫症状作为用药指征。有作者推荐的治疗指标是：血清TSH>10mU/L，伴有进展到甲状腺功能减退症的高危险因素：高滴度甲状腺自身抗体、45岁以上或男性患者，无心脏病。反之可随访。如果是流行病学调查而非诊疗当中，则上述TSH血清水平在半年之后复查，以后每1～2年重复,并酌情处理。研究发现，当血清TSH>10mU/L时，甲状腺激素治疗可显著降低总胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇水平，而TSH<10mU/L时，则上述指标不受甲状腺激素治疗的影响。

　　慢性自身免疫性甲状腺炎甲状腺功能减退时，约10%～24%病人在甲状腺激素使甲状腺功能恢复正常而停药后仍保持功能正常在1年以上。有作者研究可预测恢复正常甲状腺功能的指标是：有甲状腺疾患家族史、年轻、甲状腺肿大明显(治疗前常>35g)、131Ⅰ摄取率增高、甲状腺素对TSH反应正常以及TSH受体阻断抗体转阴。有作者建议，具有上述特点的病人应在替代治疗1年后进行甲状腺激素停用试验。这种临床缓解可能归因于TSHR[Block]Ab的消失或由于某些影响因素的终止：如细胞因子、锂剂、胺碘酮或其他含碘剂的停用。但这部分病人在停药后需密切检测甲状腺功能变化，尤其在进食高碘或低碘饮食或重新启用上述药物时。在这些病人当中，也不排除存在先前未作出病因诊断的自限性甲状腺功能减退如亚急性、产后或无痛性甲状腺炎。

　　妊娠妇女服用甲状腺激素应适当加量，但应注意过量甲状腺激素不利于胎儿脑发育。

　　在甲状腺制剂加量过程中，有假性痛风(关节滑液中存在焦磷酸盐结晶沉积)发作的报道。

　　2.糖类肾上腺皮质激素 仅使腺体暂时缩小，发病急或伴有疼痛者可短期应用。对控制病情进展，改善症状，降低抗体滴度有一定效果，但停药复发，且顾及其副作用，一般不主张长期应用。类固醇激素对慢性淋巴细胞性甲状腺炎相关性多发性肌炎效果肯定。有作者比较甲状腺局部注射地塞米松与口服甲状腺粉(片)对慢性淋巴细胞性甲状腺炎甲状腺形态、抗体及疗效的影响，结果显示，局部激素治疗可明显降低TPOAb，TGAb水平，缩小甲状腺最大直径及面积，并明显升高甲状腺激素水平，降低TSH水平。其疗效大，疗程短。无不良反应。

　　3.手术 有严重压迫症状而药物治疗不能缓解或不能除外恶性病变时考虑手术治疗。有人主张甲状腺组织弥漫性损害者，如有进展性甲状腺毒症或颈部压迫，也可手术治疗。Wortsman提出慢性淋巴细胞性甲状腺炎时手术探查的指征：①合并冷结节;②甲状腺肿大明显并伴有疼痛;③颈部淋巴结增大并有粘连;④声音嘶哑;⑤治疗中甲状腺继续增大或结节不缩小。术后常规应用甲状腺激素替代治疗。也有作者认为，恰当地行甲状腺病灶切除(每侧保留5～6g)，是慢性淋巴细胞性甲状腺炎治疗安全有效的方法。手术后随访3个月至7年，甲状腺功能减退的发生率9.7%。另一组随访3～10年甲状腺功能减退的发生率为4.7%。可能与手术去除抗体产生的场所有关。

　　4.生物疗法 抗原特异性技术(如静脉注射可溶性Tg，Tg-特异性T淋巴细胞)、非特异性疗法(如注射抗MHC-Ⅱ类抗体、抗CD4抗体、IFN-γ单克隆抗体等。但均处于研究阶段。单独采用去血浆疗法具有好的疗效，但价格昂贵。

　　5.并发甲状腺淋巴瘤 需行单一局部放射治疗或联合化疗。5年生存率13%～92%。65岁以上，肿瘤较大、生长快，组织学高级别者预后不良。

　　应避免给有本病病史的妇女使用含碘药物，以免诱发甲状腺功能减退症。本病当妇女妊娠时，应避免过量碘摄入，以免碘经胎盘传递，致胎儿TSH增高进而发生新生儿甲状腺功能减退症。

　　(二)预后

　　本病预后取决于甲状腺功能状态，一般可维持数年功能正常或缓慢进展到甲状腺功能减退，或合并功能亢进，但无论功能亢进抑或功能低下，只要及时发现，积极治疗，预后均较好。