疾病名：白血病伴发的精神障碍 所属部位：头,全身

就诊科室：血液科,精神病科,疼痛专科,放疗、化疗科,重症监护室

症状检查：

　　(一)发病原因

　　白血病伴发的精神障碍发病原因尚不清楚，其中白血病是精神障碍主要致病因素，但不是惟一的原因。生物心理社会因素与素质因素如人格特征、年龄、遗传倾向及个体神经系统功能的差异及机体的反应性等都与精神障碍的发生有关。白血病伴发精神症状的出现与白血病的严重度并不总呈正比。白血病引起精神障碍的可能因素有：

　　1.中枢神经系统出血 白血病性脑出血系白血病并发神经系统损害中最常见的类型，近年来有逐渐增加的倾向，有人统计约占白血病引起神经损害中的32%。这可能是引起精神神经障碍的主要原因。

　　2.白血病细胞增生和浸润 因为抗白血病药物大多不能通过血脑屏障，使白血病细胞得以在中枢神经内大量繁殖而出现神经精神障碍。

　　3.中枢神经感染 白血病患者由于正常成熟粒细胞减少和质的缺陷，而抗白血病药物又能促使粒细胞减少，抑制了细胞和体液免疫，同时肾上腺皮质激素的大量应用，均可使机体抵抗力下降，在防治感染时往往又应用大量抗生素，使某些菌群受到抑制，又促使另外一些菌群得以大量繁殖，构成中枢神经系统的细菌、病毒、真菌感染，增加了神经精神障碍的发生机会。

　　4.能量供给不足 白血病伴发精神障碍的共同病理生理改变为弥漫性大脑能量需求改变。由于白血病引起机体代谢障碍，导致能量供应不足。而大脑对能量的要求非常敏感，当白血病时，大脑对能量的需求增长，此时机体发生能量供求矛盾，致使大脑正常的生理功能发生紊乱。这是此类精神障碍发生的主要机制。

　　5.脑低氧 白血病，特别是心血管、肺和脑部受累，可导致携氧能力不足，或机体在有害因素影响下出现微循环障碍等，均可导致脑供血、供氧不足而发生脑功能受损，这也是发生精神障碍的重要机制。

　　6.生物毒素作用 白血病时，如有外源性物质如细菌、病毒、寄生物、化学物质、有害气体等侵入机体，其毒素或中间代谢产物直接作用于脑细胞，造成脑细胞受损而发生脑功能紊乱导致精神障碍。

　　7.机体代谢紊乱 白血病时，体液代谢与酸碱平衡紊乱以及某些维生素的不足等均可导致代谢酶活性障碍，进而影响新陈代谢，使能量供应不足，势必影响脑功能而出现神经精神障碍。

　　8.应激反应 白血病时，外源性有害因素包括生物性应激源和心理性应激源作用于机体，通过神经生理、神经生化、神经内分泌及免疫机制，产生一系列生理生化反应。在这些反应中，大脑或直接参与，或间接受累，致使其正常生理功能受到影响，导致精神障碍的发生。

　　9.个体易感性 临床也可见到这样的事实，患白血病人群中只有少数患者发生了白血病伴发精神障碍，提示这可能与遗传因素和个体素质或性格缺陷有关，如躯体疾病所致精神障碍有家族史者占2%～8%，高于普通群体;性格内向、急躁、固执、任性者躯体疾病时易发生精神障碍;大脑功能稳定性差者，如老年人及儿童躯体疾病时易发生谵妄等。

　　(二)发病机制

　　白血病伴发精神障碍出现的精神症状，机制并不清楚。可能是与以下因素有关。

　　1.身心障碍 是指对躯体疾病产生的心理反应，如患了白血病后的焦虑、抑郁、易激惹、多疑、孤独感等引发精神障碍。

　　2.精神障碍是由白血病产生的生物因素直接所造成。如中枢神经系统出血、白血病细胞增生和浸润、中枢神经感染以及能量供应不足(脑供血不足、脑乏氧等)，毒素作用、水、电解质紊乱、应激反应、神经递质改变等等。直接或间接影响脑功能，产生精神神经症状。

　　3.在大部分病例中，往往是由上述两者共同作用的结果。

　　本病临床表现：

　　1.精神障碍

　　(1)意识障碍：最为多见，占白血病急性期的77%，是脑损害的主要表现，初期为嗜睡状态，以后可发展成昏睡、谵妄状态以致昏迷。

　　(2)兴奋状态：患者可躁动不安。

　　(3)幻觉或妄想状态：有明显的幻听、幻视，妄想以被害、关系居多。

　　(4)抑郁状态：除情绪悲观外，有时有自杀倾向。

　　精神障碍有以下特点：①急性白血病时，以中粒细胞性白血病伴发的精神障碍最为多见，症状也较重，精神症状以意识障碍为主;②慢性白血病时的精神障碍发生率较低，症状轻，以其他精神障碍为主;③精神障碍与血象关系不平行，有的病人的精神症状甚至在血象好转时才出现，但它与脑损害密切有关;④有神经症状的病例大多伴有精神障碍。

　　2.神经症状 白血病时的神经损害临床表现多种多样，从脑膜到脑，从脑到脊髓。其病理损害主要为白细胞浸润和出血，前者类似脑炎、脑膜炎、脑瘤，最早和最多见的是颅压增高症状，如头痛、呕吐、视盘水肿等。后者(出血)可发生在神经系统的任何部位。因而其临床症状几乎包罗了所有神经系统疾病的症状，而有的往往出现在白血病诊断前，对此临床医生需高度警惕。

　　临床上表现为意识障碍、智能减退或遗忘综合征者，均应考虑到器质性精神障碍的可能，但单凭精神障碍不能作为器质性精神病的定性或定位诊断，必须要作出病因学、分类学的诊断，诊断的确立必须具备有以下几点：

　　1.有白血病改变的诊断依据。

　　2.精神症状的出现与白血病的进展有时间上的联系。一般白血病在先，精神症状发生在其后。

　　3.精神症状常随白血病的缓解而改善，或因其加剧而恶化。

　　4.精神症状不能归因于其他精神疾病。

　　5.严重度达到 ①现实检验能力减退;②社会功能减退。

　  饮食要求：

　　白血病患者由于机体代谢亢进，需给以高热量、高蛋白、富含维生素、矿物质而易消化的饮食，以补充体内热量及各种营养物质的消耗。尤其是进行化疗期间患者常有食欲不振、腹胀、腹泻、恶心、呕吐等消化道反应，应注意菜肴的色、香、味、型，以引起患者的食欲。

    精神障碍的食疗应注意补充营养与禁食。营养补充方面可多食富含维生素B群、钙及

　　应与其他疾病伴发的精神障碍及其他功能性精神病如精神分裂症、癔症及抑郁症等相鉴别。主要依靠医生掌握全面的病史(包括躯体和精神疾病史)，仔细的体格检查及相应的生化及内分泌等实验室资料进行综合判定。

　　1.白血病脑出血 当白血病患者一旦出现有头痛、恶心、呕吐、嗜睡、烦躁不安时，应即刻考虑有脑出血的可能，当嗜睡进一步发展至昏迷或出现偏瘫等局限性神经特征时，脑CT检查常会发现出血灶。

　　2.白血病性中枢神经感染 当白血病患者伴有发热、呼吸道感染时，如有头痛、恶心、呕吐、颈强直、或兴奋不安或颅压高时，应考虑有中枢神经感染的可能;如发现兴奋躁动或意识障碍加重呈谵妄、错乱时，可考虑是白血病性中枢神经感染伴发的精神障碍。

　　3.白血病细胞的增生和浸润 当白血病患者出现了上述第1项症状而无出血的征象时，就要考虑为白血病增生、浸润所致，但要排除脑炎、脑膜炎、脑瘤等疾病。白血病如果出现上述神经精神症状，则意味着疾病已走向晚期，病死率很高，合并脑出血者常在5天内死亡，出现精神障碍者一般也往往只能维持1～3个月。

　　保健：

　　(1)首先要有信心和毅力。白血病患者应树立坚持长期治疗战胜疾病获得痊愈的信心,保持心情舒畅，克服悲观绝望情绪有信心，积极治疗。白血病虽不是不治之症，但毕竟是难治之病。因此,每一位患者要充分调动自身的抗病潜能与之抗争,做到最终获得康复的强者。

　　(2)必须坚持长期正确合理的治疗：“白血病是不治之症”已成了过去。以我科近年来收治的白血病为例，只要能坚持正规系统的中西医结合治疗可以使大多数白血病患者长期无病生存，取得较好的疗效，使生存期逐渐延长。建议患者坚持治疗，当发现病情反复或加重时，及时到正规医院或是专科医院就诊。在院外治疗期间，严格遵照医嘱应用药物，及时复查相应检查，定期到医院复诊。

　　(3)不可忽视日常自我调护：白血病患者应保持个人卫生，勤换内衣，经常换洗床单，勤洗澡，擦洗身子。出血时就地压迫及填塞止血。每日用淡盐水、呋喃西林含漱液，白血病患者的伤口不易愈合，尽量减少不必要的手术操作等。白血病自身凝血机制差，应尽量减少意外。

　　气温高时，白血病人应多吃混合菜食，食物以富含纤维、维生素、高蛋白为主：如水果、芹菜、动物肝脏、瘦肉、银耳、大豆;应常饮绿豆汤等预防中暑，不食用生冷食物(冰箱冷冻食品)等，病人在精神状态、食欲、睡眠、大小便等要保持正常，必要时住院治疗。

　　加强体育锻炼，打太极拳，练气功，增强体质，预防感冒及各种感染;注意饮食卫生，调情志，保持心情舒畅，劳逸结合，参加室外活动，接触充足阳光，呼吸新鲜空气，戒烟酒，增强机体抵抗力，避免应用对骨髓有抑制的药物。

　　较好的性格、心理以及良好的社会、家庭环境均有助于减轻患病后精神症状的产生。

　　预防：

　　(1)不要过多地接触X线和其他有害的放射线。从事放射线工作的人员要做好个人的防护，加强预防措施。婴幼儿及孕妇对放射线较敏感，易受伤害，妇女在怀孕期间要避免接触过多的放射线，否则胎儿的白血病发病率较高。不过偶尔的、医疗上的X线检查，剂量较小，基本上不会对身体造成影响。

　　(2)不要滥用药物。使用氯霉素、细胞毒类抗癌药、免疫抑制剂等药物时要小心谨慎，必须有医生指导，切勿长期使用或滥用。

　　(3)要减少苯的接触，慢性苯中毒主要损伤人体的造血系统，引起人白细胞、血小板数量的减少诱发白血病。从事以苯为化工原料生产的工人一定要注意加强劳动保护。

　　预防白血病的相关并发症 一旦确诊患有白血病，则应积极预防其并发症，白血病并发症治疗起来难度很大，耗费也较高，但是如果从预防上下手则相对容易得多，不仅能够减轻患者身体上的痛苦，还能减轻患者的经济负担。