疾病名：白血病肾损害 所属部位：全身

就诊科室：血液科,放疗、化疗科,重症监护室

症状检查：

　　(一)发病原因

　　白血病细胞肾损害的发生可能与胚胎期肾脏亦属造血组织有关。急性白血病引起肾脏浸润为最常见，其中急性单核细胞型白血病及急性淋巴细胞型白血病更易浸润肾脏。白血病细胞常直接浸润肾脏，其可浸润肾实质、肾间质、肾血管、肾周围组织及泌尿道。

　　(二)发病机制

　　1.白血病细胞浸润 白血病细胞常直接浸润肾脏，其可浸润肾实质、肾间质、肾血管、肾周围组织及泌尿道。肾浸润的发生率高可能与胚胎期肾脏亦属造血组织有关。急性白血病引起肾脏浸润为最常见，其中急性单核细胞型白血病及急性淋巴细胞型白血病更易浸润肾脏。

　　2.免疫反应 慢性淋巴细胞型白血病可并发免疫复合物性肾炎，电镜下可发现纤丝状亚微结构，这种纤丝状沉积物是IgG与抗IgG抗体组成的免疫复台物。另外，细胞免疫致病也有可能。

　　3.代谢异常 白血病细胞核蛋白代谢加速，血尿酸生成增多。以急性淋巴细胞型白血病最高，其次为急性粒细胞型和急性单核细胞型白血病。慢性白血病发生尿酸性肾病者占30%。血尿酸增高常达893～2975μmol/L，尿酸增多的程度与肿瘤细胞代谢和破坏速度有关。急性白血病多表现为急性尿酸肾病;慢性白血病特别是慢性粒细胞型白血病，多引起泌尿系结石，而血尿酸增加不如急性白血病者明显。在化学药物治疗时，特别是强烈的化疗，肿瘤细胞迅速崩解，尿酸生成大量增加，脱水或尿pH值偏酸时更易使尿酸沉积于肾组织、泌尿道，导致泌尿系统结石或急性尿酸肾病，甚至引起急性肾功能衰竭。

　　4.电解质紊乱及其他 有高血钙者占2.5%，大多是急性淋巴细胞型白血病患者，其次为干细胞型和慢性淋巴细胞型白血病，是由于白血病细胞浸润引起骨质破坏，释放过多钙进入血液。持续长期的高血钙可导致高钙血症性肾病。在白血病病程中可出现低血钾，也可导致肾小管的损害。

　　单核细胞型和粒-单核细胞型白血病可产生大量溶菌酶，可使近端肾小管受损害，表现为低血钾、酸中毒、肾性糖尿等。治疗常用的甲氨蝶呤，其在尿中的代谢产物7-羟基甲氨蝶呤的水溶解度比甲氨蝶呤低4倍，在酸性环境中形成黄色沉淀物，甚至形成大块结晶，在肾小管内沉积，引起肾小管扩张和损害，造成尿路梗阻及肾功能不全。

　　白血病引起肾脏损害的临床表现有：

　　1.梗阻性肾病 梗阻性肾病为白血病引起肾损害的主要表现，大多由尿酸盐结晶或结石引起，少数由甲氨蝶呤治疗所造成。尿酸性肾病常出现单侧性腰痛，有时表现为肾绞痛。尿镜检有红细胞，有时呈肉眼血尿，尿中可检出大量尿酸盐结晶，有时可有尿酸结石排出。急性肾功能衰竭时，常为少尿或无尿。

　　根据尿酸沉积部位不同，梗阻性肾病分为肾内梗阻和肾外梗阻性尿酸肾病。肾内梗阻性肾病主要由急性白血病、尤其是淋巴母细胞性白血病引起，血尿酸显著增高，尿酸快速沉积于肾小管，引起急性肾内梗阻性尿酸肾病，表现急性少尿或尿闭型急性肾功能衰竭。而慢性白血病，血尿酸轻度缓慢增高，尿酸逐渐沉积于尿路，形成结石并引起肾外梗阻，长期可产生肾外梗阻性肾病。上述两型可同时并存。

　　2.肾炎综合征 白血病细胞浸润肾实质或通过免疫反应引起血尿、蛋白尿、高血压等表现。甚至可呈急进性肾炎综合征的表现，在短时期内引起少尿或无尿和肾功能衰竭。

　　3.肾病综合征 部分患者因免疫功能失调，造成肾小球损害，出现大量蛋白尿(大于3.5g/24h)，血浆白蛋白低(小于30g/L)，血脂高和水肿。

　　4.肾小管-间质病变 临床表现为多尿、糖尿、碱性尿，严重者出现急性肾功能衰竭。偶表现为肾性尿崩症。其发生原因是由于白血病细胞浸润肾小管和间质、电解质紊乱、大量溶菌酶生成、或化疗药物而引起。

　　5.尿毒症 随着化疗药物治疗的进展，白血病患者存活时间明显延长，白血病的并发症随之增加，特别是肾脏受累，发生慢性肾功能不全，血肌酐上升，肌酐清除率下降，酸中毒，双肾缩小，直至尿毒症等。

　　鉴于白血病的肾脏受损多无明显临床表现，故在白血病诊治工作中须密切观察，一旦出现尿异常、高血压、肾区疼痛或肿块时应进一步检查，以确定诊断。在白血病化疗前及疗程中检查血尿酸、尿尿酸、尿量、尿常规及肾功能等，应注意早期发现尿酸肾病，通过做肾脏B型超声波和X线的检查，以发现肾外梗阻和尿路结石。

　　符合以下标准，即可诊断白血病并发尿酸性肾病：

　　1.白血病患者如发生急性肾功能衰竭而无其他原因可查者。

　　2.有镜检血尿或肉眼血尿者。

　　3.尿中发现尿酸结晶。

　　4.血尿酸高于773.24μmol/L(13mg%)以上者。

　　患者日常生活中应注意饮食卫生，避免食用生冷、隔夜或已经变质的食品;新鲜水果必须洗净、削皮后再食用;一些油炸或比较坚硬的食物也应避免食用;对病前有习惯性便秘者，应注意补充富含纤维素食品，少吃辛辣刺激性食物;还要尽可能保持每日的排便通畅，以防便秘导致痔疮加重或诱发肛裂，增加局部感染的机会。选择质量好、易消化吸收的动物性蛋白和豆类蛋白质，如禽蛋、乳类、鱼虾、瘦肉、豆腐、豆浆等，以补充身体对蛋白质的需要。食用含有丰富的维生

　　与其他原因引起的高尿酸血症、尿路结石等梗阻性肾病相鉴别。

　　常见的并发症有泌尿系结石，尿毒症及急慢性肾功能衰竭等。

    适度体育锻炼也非常重要 当慢性粒细胞白血病患者病情处在急性期，特别是合并发热、贫血、出血或化疗过程中，应卧床休息;缓解期可根据自身情况，做些力所能及的事情，但应避免过于激烈的运动。散步是白血病患者较好的运动方式，但应避免去人群密集的地方，如需要应戴上口罩。除了经常散步外，还可打打太极拳、爬楼梯等。

  　白血病患者平时应保持皮肤的清洁，常洗澡，常更换内衣;注意口腔卫生，用餐前后要漱口，刷牙需用软毛牙刷;便后要清洗会阴部;保护皮肤粘膜，防止外伤导致出血感染;尽量不用硬物挖耳朵或剔牙齿。

　　预防：本病的预防同其他恶性肿瘤一样分三级预防

　　1.一级预防为病因预防 其目标是防止癌症的发生其任务包括研究各种癌症病因和危险因素针对化学物理生物等具体致癌促癌因素和体内外致病条件采取预防措施并针对健康机体采取加强环境保护适宜饮食适宜体育以增进身心健康

　　2.二级预防或临床前预防 其目标是防止初发疾病的发展包括针对癌症的早期发现早期诊断早期治疗以阻止或减缓疾病的发展尽早逆转到0期

　　3.三级预防为临床(期)预防或康复性预防 其目标是防止病情恶化和发生残疾任务是采取多学科综合诊断(MDD)和治疗(MDT)正确选择合理以及最佳诊疗方案尽早扑灭癌症尽力促进恢复功能和康复延年益寿提高生活质量甚至重返社会