疾病名：新生儿溶血病 所属部位：全身

就诊科室：血液科,儿科

症状检查：抗人球蛋白试验,血清结合珠蛋白

　　(一)发病原因

　　母亲的血型与胎儿(或婴儿)的血型不合。

　　1、ABO血型不合

　　最多见的是母亲为O型，胎儿(或婴儿)为A型或B型。

　　第一胎即可发病，分娩次数越多，发病率越高，症状越严重。

　　胎儿(或婴儿)为O型者，可排除本病。

　　2、Rh血型不合

　　通常是母亲为Rh阴性，胎儿为Rh阳性而血型不合，并引起溶血。

　　一般第一胎不发病，从第二胎起发病。但Rh阴性的母亲在第一胎前曾接受过Rh阳性的输血，则第一胎也可发病。

　　(二)发病机制

　　胎儿血因某种原因进入母体，由父亲方面遗传来的显性抗原导致母体产生相应的IgM抗体。当胎儿血再次进入母体，母体发生次发免疫反应，产生大量IgG抗体，通过胎盘进入胎儿，使胎儿、新生儿发生溶血。

　　1、ABO血型不合溶血病

　　A或B型母亲的天然抗A或抗B抗体主要为不能通过胎盘的IgM抗体，而存在于O型母亲中的同种抗体以IgG为主，因此ABO溶血病主要见于O型母亲、A或B型胎儿。

　　食物、革兰阴性细菌、肠道寄生虫、疫苗等具有A或B血型物质，持续的免疫刺激使此病可发生在第一胎。

　　抗A或抗B抗体大部分被其他组织和血浆中的可溶性A和B血型物质的中和和吸收，发病者仅占少数。

　　2、Rh血型不合溶血病 多数是母亲为Rh阴性，但Rh阳性母亲的婴儿同样也可以发病。

　　初次免疫反应产生IgM抗体需要2～6个月，且较弱不能通过胎盘进入胎儿体内，而胎儿红细胞进入母体多数发生在妊娠末期或临产时，故第一胎常处于初次免疫反应的潜伏阶段。

　　再次妊娠第2次发生免疫反应时，仅需数天就可出现，主要为IgG能通过胎盘的抗体，并能迅速增多，故往往第二胎才发病。

　　Rh系统的抗体只能由人类红细胞引起，若母亲有过输血史，且Rh血型又不合，或外祖母为Rh阳性，母亲出生前已被致敏，则第一胎也可发病。

　　一、临床表现

　　新生儿溶血病的临床表现取决于抗原性的强弱、个体的免疫反应、胎儿的代偿能力和产前的干预措施等因素。

　　Rh溶血病临床表现较为严重，进展快，一般不发生在第一胎。

　　ABO溶血病临床表现多数较轻，可发生在第一胎。

　　1.胎儿水肿

　　主要发生在Rh溶血病。

　　原因：胎儿期有大量红细胞破坏。与严重贫血所致的心力衰竭、肝功能障碍所致的低蛋白血症和继发于组织缺氧的毛细血管通透性增高等因素有关。

　　症状：全身水肿、苍白，皮肤瘀斑，有胸腔积液、腹水，心音低、心率快、呼吸困难、肝脾肿大。胎盘明显水肿，严重者可发生死胎。

　　2.胆红素脑病(bilirubin cerebritis)

　　早产儿胆红素超过12～15mg/dl，足月儿胆红素超过18mg/dl时须注意。

　　症状：

　　初期神萎，吸吮反射和拥抱反射减弱，肌张力低下，历时半天到1天。

　　严重时出现发热、两眼凝视、肌张力增高、抽搐、角弓反张等，可因呼吸衰竭或肺出血死亡。

　　3.黄疸

　　一般在生后24h内出现黄疸，并很快发展，血清胆红素以未结合胆红素为主。

　　少数在病程恢复期结合胆红素明显升高，出现胆汁黏稠综合征。

　　4.贫血

　　以Rh溶血病较为明显。

　　血型抗体持续存在可导致溶血继续发生。

　　晚期贫血：在生后3～5周发生明显贫血(Hb<80g/L)。多见于未换血者和已接受换血的早产儿。

　　5.肝、脾肿大

　　原因：严重贫血，需髓外造血。

　　二、诊断

　　1、病史

　　有原因不明的死胎、流产、输血史、新生儿重症典疸史的的孕妇或生后早期出现进行性典疸加深，即应作特异性抗体检查。

　　2、特异性抗体检查 包括母、婴、父血型、抗体效价、抗人球蛋白试验(产前做间接法、生后做直接法)、释放试验和游离试验，这是诊断本病的主依据。

　　(1)送检标本要求：

　　①试管应清洁干燥。

　　②产前血型抗体检查：送产妇和其丈夫的血样。

　　新生儿血型抗体检查：送新生儿血样为主，父、母血样为辅。

　　③新生儿抽血3ml(不抗凝)，产妇抽血5ml(不抗凝)，丈夫抽血2ml(抗凝，使用一般抗凝剂)。

　　④不能当地检验，可将产妇血清分离后及另外2ml抗凝血寄至附近检验单位。天气炎热时将血样瓶放入有冰块的大口瓶中，航空邮寄。

　　(2)血型：

　　A.孕期由羊水测定胎儿ABO血型。

　　证实母胎同型者不换此病。

　　新生儿O型者不能排除其它血型系统的溶血病。

　　B.取胎儿血测定Rh血型。

　　(3)抗人球蛋白试验

　　直接试验阳性表明婴儿已被血型抗体致敏，间接试验阳性表明有血型抗体存在。

　　ABO溶血：直接试验阳性或弱阳性，间接试验常阳性。

　　Rh溶血：直接试验常强阳性。

　　(4)抗体试验

　　释放试验阳性：致敏红细胞通过加热将抗体释放出来。

　　游离试验阳性：血清中发现有不配合的抗体，然而尚未致敏红细胞。

　　3、羊水检查胆红素含量

　　对估计病情和考虑终止妊娠时间有指导意义。

　　正常羊水透明无色，重症溶血病时凌晨水呈黄色。

　　5、影像检查

　　X光摄片：可见软组织增宽的透明带四肢弯曲度较差。

　　B超检查：症状更为清晰，并可见肝脾肿大，胸腹腔积液。

　　一、溶血所致贫血：

　　1、金针菜：金针菜含铁数量最大，还含有丰富的维生素A、B1、C、蛋白质、脂肪及秋水仙醉碱等营养素。

　　2、萝卜干：含丰富的维生素B、铁质。

　　3、面筋：含较丰富铁质。

　　4、黑豆：可生血。吃法随各人喜好。

　　5、发菜：含较高的铁质。可用发菜煮汤做菜。

　　6、胡萝卜：含有很高的维生素B、C

　　1、黄疸

　　生理性黄疸：出现晚，进展慢、程度轻、无贫血和肝脾肿大。

　　败血症：有中毒症状、发热，特异性抗体阴性，血培养可见病原菌。

　　其他先天性溶血性疾病巨细胞包涵体病、毒浆虫病、颅内出血，G-6-PD缺乏症等。

　　2、全身水肿

　　遗传性珠蛋白肽链合成障碍的α—地中海贫血Hb Bart´s胎儿水肿型、先天畸形、母患糖尿病、先天性肾病、胎盘功能不足、胎一胎或胎一母输血、宫内感染等均可出现胎儿全身水肿。

　　通过临床检查血清学检查等予以鉴别。

　　3、贫血

　　主要与各种原因引起的失血性贫血鉴别。

　　G-6-PD缺乏症在南方较多见，先天性溶血性贫血、营养性贫血均少见。

　　(1)高胆红素血症：血液胆红素浓度增高，使巩膜、黏膜、皮肤以及其他组织和体液发生黄染。

　　(2)黄疸：血清中胆红素升高致使皮肤、黏膜和巩膜发黄的症状和体征

　　(3)胆红素脑病：高非结合胆红素血症时，游离胆红素通过血脑屏障，沉积于基底神经核脊髓等神经系统部位，抑制脑组织对氧的利用，导致脑损伤。

　　(4)胆汁黏稠综合征

　　(5)溶血性贫血：红细胞破坏加速，而骨髓造血功能代偿不足，导致贫血。

　　(6)其他：呼吸循环衰竭等。

　　1.胎儿期

　　(1)提前分娩：

　　适应症：Rh阴性孕妇抗体阳性，Rh抗体效价升至1∶32或1∶64以上，羊水胆红素值增高，且羊水磷脂酰胆碱/鞘磷脂比值>2者。

　　(2)宫内输血：

　　适应症：胎儿水肿，或胎儿Hb<80g/L而肺尚未成熟者

　　方法：直接将与孕妇血清不凝集的浓缩红细胞在B超监护下注入脐血管。

　　(3)反复血浆置换：

　　适应症：重症Rh溶血病孕妇产前监测血Rh抗体滴定不断增高者

　　作用：换出抗体，减轻胎儿溶血。

　　(4)药物：

　　妊娠4个月：可开始口服中药益母草、当归、白芍、广木香，每天一剂，直至分娩。

　　预产期前1～2周：口服苯巴比妥90mg/d，诱导胎儿产生葡萄糖醛酸转移酶。

　　对ABO血型不合溶血病的孕妇可用茵陈等中药如预防。

　　(5)终止妊娠：必要时应终止妊娠。

　　2.出生后

　　Rh阴性妇女：娩出Rh阳性婴儿72h内，尽早肌注抗RhD IgG 300µg，以避免被致敏。下次妊娠29周时再肌注300µg。

　　Rh阴性妇女的流产者：产前出血、羊膜穿刺后或宫外孕输过Rh阳性血时，注抗RhD IgG 300µg。