疾病名：心脏穿透伤 所属部位：胸部

就诊科室：心胸外科

症状检查：M型超声心动图（ME）,经食管超声心动图(TEE)

　　可为枪弹伤、弹片伤或刀、剪等锐器刺伤，此外尚有介入性诊断和治疗技术操作所引起的医源性损伤。

 　　心脏穿透伤的病理和临床表现，一方面取决于受伤机制， 即穿透物的性质、大小和速度。例如，火器伤所致者80%以上现场死亡，而刀刺伤约半数仍可到达医院；另一方面，主要取决于损伤的部位、伤口的大小以及心包裂口的情况。心包裂口足够大时，临床上主要表现为失血性休克，甚至迅速死亡。心包裂口小、或被周围组织（如心包外脂肪、肺等）或血块所堵塞，心脏出血可引起急性心包填塞，使心脏舒张受限，腔静脉回心血流受阻和心排出量减少。

　　枪弹伤引起的心包裂口较大，主要表现为失血性休克，而刀刺伤的心包裂口容易被堵塞，80%～90%发生心包填塞。心包填塞有利于减少心脏出血，病人生存机会反而较有出血但无心包填塞者为多，然而，如不及时解除，则很快导致循环衰竭。当心脏伤口很小时可自行闭合而停止出血。

　　一、心脏闭合伤

　　1.症状 心肌挫伤者伤后感心前区或胸骨后疼痛伴心悸、气短等症状。

　　2.体征 心前区可听到心包摩擦音，脉搏较快弱，有时不规则。有心衰者可出现肝肿大及下肢肿。若合并室间隔及瓣膜损伤者心前区可听到病理性杂音。

　　3.辅助检查 ①X线。由于心包渗液或心包腔积血，心影可普遍增大。②心电图。可呈现类似心包炎的ST-T改变，并可出现早搏、房颤及传导阻滞等。③化验检查。血清GOT及LDH可升高，血沉增快。

　　二、大血管损伤
　　
　　临床表现 主动脉损伤有以下几类：①主动脉部分或全部横断，伤员多在数分钟内大出血死亡。②主动脉损伤出血后，由于主动脉外膜及纵隔胸膜的阻挡，局部形成血肿，伤员可短暂生存，但常在数天内因再次大出血死亡。③主动脉内膜及中层损伤而外膜完整，形成假性动脉瘤，伤员可无明显症状，常在X线检查中发现。

　　如急救不及时，容易导致死亡。

　　该疾病属于意外伤害，无有效预防措施。

　　送到急诊室的心脏穿透伤伤员可分为4类：①死亡：入院前已无生命体征；②临床死亡：送院途中有生命体征，入院时无生命体征，③濒死：半昏迷、脉细、测不到血压、叹息呼吸，④重度休克：动脉收缩压小于10.7Kpa(80mmHg)，神志尚清。

　　上述4类心脏穿透伤伤员中第一类是救不活的，第二、三类需立即开胸复苏。第四类可先扩容再开胸，如情况不改善也必须立即开胸复苏。

　　急救和复苏措施包括：①迅速气管内插管，机械通气；②建立大口径静脉快速扩容通道，快速静脉输血补液提高心脏充盈压；③同时建立中心静脉压测量装置；④如有血气胸，予以闭式引流；⑤疑有心包填塞者立即行心包穿刺，诊断并解压；⑥若心包穿刺未抽出血液，临床上又高度怀疑心包填塞，可紧急在局麻下进行心包开窗探查术探查心包腔，放入减压引流管。⑦已经心跳停止者需行开胸心脏复苏，胸外按压不仅无效，且能加重出血和心包填塞。

　　心脏穿透伤均应手术修补。术前准备以快速大量输血为主，适量给予多巴胺和异丙肾上腺素以增强心肌收缩力。刺入心脏并仍留在胸壁上的致伤物（如尖刀）在开胸手术前不宜拔除。术后加强心电图和血液动力学监护，以及复苏后续治疗。注意观察有无继发性出血、残余症和并发症。常规给予破伤风抗毒素和抗菌素(头孢噻啶,先锋霉素Ⅴ，氧氟沙星,甲哨唑)。