疾病名：踝部骨折 所属部位：下肢

就诊科室：骨科

症状检查：一般摄片检查,普通透视检查(透视)

　　本病主要是由于外伤性因素引起，可有各种不同的情况：

　　一、内翻(内收)型骨折，可分 III 度。

　　I 度：单纯内踝骨折，骨折缘由胫骨下关节面斜上内上，接近垂直方向。

　　II 度：暴力较大，内踝发生撞击骨折的同时，外踝发生撕脱骨折，称双踝骨折。

　　III 度：暴力较大，在内外踝骨折同时距骨向后撞击胫骨后缘，发生后踝骨折(三踝骨折)。

　　二、外翻(外展)型骨折，按骨折程度可分为 III 度。

　　I 度：单纯内踝撕脱骨折，骨折线呈横行或短斜行，骨折面呈冠状，多不移位。

　　II 度：暴力继续作用，距骨体向外踝撞击，发生外踝斜行骨折，即双踝骨折。如果内踝骨折的同时胫腓下韧带断裂，可以发生胫腓骨下端分离，此时距骨向外移位，可在腓骨下端相当于联合韧带上方，形成扭转外力，造成腓骨下 1/3 或中 1/3 骨折，称为 Dupuytren 骨折。

　　III 度：暴力过大，距骨撞击胫骨下关节面后缘，发生后踝骨折，即三踝骨折。

　　三、外旋骨折：发生在小腿不动足部强力外旋，或足不动小腿强力内转时，距骨体的前外侧挤压外踝前内侧，造成腓骨下端斜行或螺旋形骨折亦可分成 III 度。

　　I 度：骨折移位较少，如有移位，其远骨折端为向外，向后并向外旋转。

　　II 度：暴力较大，发生内侧付韧带断裂或发生内踝撕脱骨折，即双踝骨折。

　　III 度：强大暴力，距骨向外侧移位，并向外旋转，撞击后踝，发生三踝骨折。

　　四、纵向挤压骨折：高处坠落，足跟垂直落地时，可致胫骨前缘骨折，伴踝关节向前脱位。如果暴力过大，可造成胫骨下关节面粉碎骨折。

　　凡严重外伤，发生三踝骨折时，踝关节完全失去稳定性并发生显著脱位，称为 Pott 骨折。

　　【临床表现】

　　踝部受伤后，局部肿胀明显，淤斑、出现内翻或外翻畸形，活动障碍，检查可在骨折处扪多局限性压痛，踝关节正位、侧位X线拍片可明确骨折的部位、类型、移位方向，对第Ⅲ型骨折，需检查腓骨全长，若局部有压痛。应补充照X线片，以明确高位腓骨骨折的诊断。

　　【诊断】

　　本病诊断时，应根据外伤史和临床症状以及X 线片显示的骨折类型，分析造成损伤的机制。

　　本病主要是由于外伤性因素引起，髁部骨折时，常容易并发其它骨折与损伤，因此临床上在作出诊断时应与下面的几个疾病进行鉴别：

　　1、踝部扭伤；

　　2、跖骨骨折；

　　3、中足扭伤等。

　　踝部骨折中，特别是腓骨斜行骨折或螺旋型骨折后可造成腓骨短缩，距骨外倾移位，关节紊乱等改变，外踝损伤后功能恢复优劣随复位好坏而异。而本病最容易发生的并发症是创伤性关节炎。当患者受伤时，外踝向外移位2 mm，距骨随之亦向外移位1～ 2 mm ，且伴距骨外旋1～ 2°，胫距关节接触面减少51%。Ram sey 指出距骨外移引起胫距关节接触面的改，距骨外移1 mm 时，胫距关节接触面减少42%，随着外移距离的增加，接触面逐渐减少，而局部压力增加，是晚期发生创伤性关节炎的主要原因。

　　另外，踝部骨折为关节内骨折，常并发踝关节半脱位。治疗要求骨折解剖或近解剖复位。半脱位要矫正。否则会致关节不稳，或因关节面不光滑，也可以导致创伤性关节炎，影响生活和工作。这类骨折，应到医院请骨科大夫及时诊治。

　　本病一般发生于外伤者，以青壮年运动员为多。在骨折复位后要注意营养，以促进骨折端的康复。在夹板固定时要注意内外踝及足跟部是否有异样疼痛，以防褥疮，功能锻炼时要循序渐进，不能盲目求快。

　　踝关节面比髋、膝关节面积小，但其承受的体重却大于髋膝关节，而踝关节接近地面，作用于踝关节的承重应力无法得到缓冲，因此对踝关节骨折的治疗较其他部位要求更高，踝关节骨折解剖复位的重要性越来越被人们所认识，骨折后如果关节面稍有不平或关节间隙稍有增宽，均可发生创伤性关节炎。无论哪种类型骨折的治疗，均要求胫骨下端即踝关节与距骨体的鞍状关节面吻合一致，而且要求内、外踝恢复其正常生理斜度，以适应距骨后上窄、前下宽形态。

　　一、无移位骨折

　　用小腿石膏固定踝关节背伸 90 °中立位， 1～2 周待肿胀消褪石膏松动后，可更换一次，石膏固定时间一般为 6～8 周。

　　二、有移位骨折

　　1.手法复位外固定

　　手法复位的原则是采取与受伤机制相反的方向，手法推压移位的骨块使之复位。如为外翻骨折则采取内翻的姿势，足部保持在 90 °背伸位，同时用两手挤压两踝使之复位。骨折复位后，小腿石膏固定 6～8 周。

　　2.手术复位内固定

　　踝关节骨折的治疗，应要求解剖复位，对手法复位不能达到治疗要求者，仍多主张手术治疗。

　　(1)适应证 a. 手法复位失败者； b. 内翻骨折，内踝骨折块较大，波及胫骨下关节面 1/2 以上者； c. 外翻外旋型内踝撕脱骨折，尤其内踝有软组织嵌入； d. 胫骨下关节面前缘大骨折块； e. 后踝骨折手法复位失败者； f. 三踝骨折； g. 陈旧性骨折，继发创伤关节炎，影响功能者。

　　(2)手术原则 一般原则为： a. 踝穴要求解剖对位； b. 内固定必须坚强，以便早期功能锻炼； c. 须彻底清除关节内骨与软骨碎片； d. 手术应尽早施行。

　　(3)对不同部位骨折采用的方法 a. 内踝撕脱骨折：用螺丝钉固定即可，如螺丝钉达不到固定要求，可用克氏针与钢丝行“ 8 ”字张力带加压固定。 b. 外踝骨折：可用螺丝钉固定，如腓骨骨折面高于下胫腓联合以及骨折面呈斜行者，可用钢板或加压钢板固定。 c. 后踝骨折波及胫骨下端关节面的 1/4 或 1/3 ，手法复位较为困难且不稳定，一般应开放复位，螺丝钉内固定。 d.Dupuytren 骨折：可用骨栓横行固定下胫腓关节，并同时修补三角韧带。