疾病名：脊椎结核并发窦道 所属部位：背部

就诊科室：骨科,中西医结合科

症状检查：结核杆菌检查,结核杆菌基因检测（PCR）,结核杆菌血清学检查（anti-TB）

　　窦道形成原因：本病大多数患者是体表脓肿自行破溃，术后形成窦道，说明手术时期选择不恰当，可能病灶尚处于渗出性病变阶段。

　　本病患者可以有结核病的典型表现，瘘道处可发现有脓液流出，X线检查可发现椎体破坏明显，有死骨、干酪物质、或流注脓肿等。25%病例窦道分泌物结核菌培养阳性，可视为结核病传染源之一。结合细菌学检查不难诊断。

　　本病主要需与其他类型引起的窦道相鉴别，但由于大多数患者有明确的结核病史，鉴别一般不难，X线检查也可以发现病变的脊椎，结核菌检查也有助于鉴别。

　　病情多较严重，受累椎体平均3.1个，合并活动性肺结核、结脑、肾结核、附睾结核、髋关节结核、骶关节结核等。

　　另外由于病人抵抗力较弱，术后容易并发感染，需积极预防，对于放置引流管的患者，引流口可发生漏气、皮下气肿、渗液及呼吸困难等并发症。

　　积极治疗结核病，增强体质，防止结核菌扩散，是本病防治的关键。其次在护理上还需注意预防感染的发生。另外由于本病病程长，病情反复，患者易产生焦虑、抑郁情绪，对治疗失去信心。医护人员应主动与其交流，耐心安慰和解释，保证其充分睡眠，细致周到做好各项护理工作，及时止痛，讲解病情，让患者了解疾病的知识，树立治疗信心，减轻焦虑，解除恐惧心理，同时做好家属工作，配合治疗和护理。

　　治疗方法：采用抗结核、抗感染、窦道引流或/和手术等综合治疗。

　　1.手术适应证和时机的选择

　　经合理化疗3～4个月窦道仍不愈合，符合以下的条件可考虑手术：①椎体破坏明显，有死骨、干酪物质、或流注脓肿；②窦道继发感染得到控制，全身不发热、局部脓液少，细菌培养2～3次均阴性者；③窦道引流通畅。

　　2.术前准备

　　（1）抗结核药物：选择对结核和混合感染同时有效的药物和利福平、奥福星和环丙沙星等制定方案。联合用药2～3个月。

　　（2）窦道造影：明确窦道的方位，窦道死腔的大小及其与骨病灶和内脏器官关系，为手术设计提供参考。

　　（3）保证窦道引流通畅，控制继发感染： 手术前扩大窦道，或窦道缩短术保证窦道引流通畅是围手术期处理的重要环节。局部勿用药物冲洗，以免表浅的化脓菌进入病灶深处。

　　（4）全身支持疗法以改善病人一般状况，增强抵抗力。

　　3.手术要点

　　（1）途径的选择 病灶在胸椎者经胸膜外为妥，腰椎或腰骶椎选用腹膜外途径。

　　（2）较彻底清除骨病灶中死骨、肉芽和干酪特质，尽可能消除窦道的残腔。

　　（3）术毕应完善止血。

　　（4）放置闭式引流，采用可吸收线缝合。

　　（5）围手术期采用化脓菌敏感的药物4～6周左右以防潜在化脓菌再发。

　　4.体位

　　根据骨病灶和窦道的部位而定。

　　5.麻醉 全麻。

　　6.操作步骤

　　（1）切口：取决于骨病灶的部位，参考有关章节。窦道最好单独作一切口，尽可能切除窦道口皮肤，皮下，搔刮窦道壁，这些软组织病理切片证明在80%病例中有结核病变，放手术时应加以切除。

　　（2）显露病灶与：窦道壁相邻的组织或器官如腹膜、肠管、以及神经和血管等一般粘连紧密应小心予以剥离分开，避免损伤，彻底清除骨病灶和窦道中的死骨、干酪、肉芽以及瘢痕组织。应完善止血，用大量盐水或抗菌素溶液冲洗。用可吸收线缝合创口尽可能不留下死腔，必要时用带蒂的肌瓣填充下。病灶放置硅胶管负压引流，皮下放橡皮片引流是防止感染以保证手术成功的关键。

　　7.术后处理

　　（1）继续服用抗结核1年左右。根据术前普通细菌培养药物试验，选用抗感染药物持结4～6周。

　　（2）皮下橡皮片引流于术后48～72小时拔除；病灶引流管视局部情况可保持至72～96小时后拔除。

　　8.窦道的预防

　　根据我们资料70%窦道病例是自行破溃切开引流和手术后残留原因形成。应积极预防：(1)早期诊断进行合理化治疗；(2)朋肿张力大时应及时穿刺抽脓，必要时重复进行；(3)寒性脓肿表皮潮溃破危者，及时作封式引流；(4)寒性脓肿持续增大，全身中毒症状发热者，先行化疗再择期手术，以免术后窦道形成。