疾病名：胫骨结节骨软骨病 所属部位：下肢

就诊科室：骨科,中西医结合科

症状检查：

　　(一)发病原因

　　胫骨结节骨骺是胫骨上端骨骺向前下方延伸的舌形突起(图1)。此骨骺为一牵伸骨骺，有髌韧带止于其上，使它承受经常的牵伸张力。胫骨结节骨骺约在11岁时出现胫骨骨突骨化中心，约16岁时，结节的骨化中心与胫骨上端骨骺的骨化中心融合。18岁时，胫骨结节与胫骨上端融合。在18岁以前，该结节与主骨之间有一层增殖的软骨联系。在软骨下方，新骨比较薄弱。强有力的股四头肌收缩可致本病。

　　(二)发病机制

　　本病发生于骨骺未闭合前的青年生长期，该处的血循环来自髌韧带，而股四头肌发育较快，肌肉收缩使髌韧带的胫骨结节附着处张力增高并肿胀，引起胫骨结节骨软骨炎。剧烈运动或外伤可导致胫骨结节积累性劳损甚至发生撕脱骨折，从而影响血循环，造成骨骺的缺血性坏死。由于成纤维细胞的分化和成骨细胞的活跃增生，髌韧带及其附近的软组织可出现骨化，并有新生小骨出现，位于胫骨结节的前上方。这些新生小骨的组织学表现与骨化性肌炎的骨化组织完全相同。由于髌韧带的牵拉，胫骨结节处的成骨细胞活动，促进骨质增生，使胫骨结节增大，明显向前突出(图2)。胫骨近端骨骺可早期融合，以致在骨骼成熟后引起高位髌骨和膝反屈等并发症。

　　症状:

　　本病好发于11～15岁的男孩。以膝痛为主要表现，行走时明显。在做奔跑、跳跃运动使股四头肌收缩时，以及上楼、用力伸膝或跪地活动压迫骨骺时，疼痛加剧。疼痛明显时可导致跛行，疼痛可持续数月或数年。骨骺完全骨化后，疼痛可消失。检查可发现胫骨结节隆起、坚硬，在髌韧带附着处有增厚和肿胀，并有明显压痛。在股四头肌抗阻力伸膝时，疼痛或压痛明显加重。成年后，遗留1个无症状的隆凸，偶尔在髌韧带处有1个疼痛的小骨片，或形成高位髌骨。

　　诊断:

　　根据年龄(18岁前)、强力运动史、膝前部疼痛为主要症状，休息后减轻，运动后或压迫局部疼痛加剧，有时可有跛行、局部隆起、坚硬、压痛(+)抗阻力伸膝时疼痛明显加重，即可诊断，X线片亦有助于诊断。

　　本病诊断不难，但需与正常胫骨结节变异的情况鉴别。胫骨结节骨骺的供血来自髌韧带动脉，在发生缺血坏死后，可引起髌韧带及软组织骨化和胫骨结节的增大，前突引起的附件滑囊发炎，是胫骨结节软组织肿胀的原因。正常胫骨结节变异大，可有多个骨化中心，形状各异，应注意鉴别。还需与髌骨软化，膝关节积液相鉴别。

　　本病可能有两个晚期并发症：

　　①由于胫骨结节骨骺向上拉脱，股四头肌止点上移，使髌骨的不规则面与股骨下端接触而易发生骨关节炎。可在股四头肌收缩时拍摄双侧侧位X线片，观察髌骨的位置是否一致，如有移位宜手术纠正。

　　②胫骨结节的异常骨骺，早期与胫骨上骨骺融合而造成膝反屈。

　　③高位髌骨

　　胫骨结节骨软骨病多发生于新兵入伍，由于训练不当所造成，为预防此类疾病的发生，应当采取合理的训练方法，循序渐进，运动强度由小到大;提高带兵素质，切忌为出成果而盲干，硬干的现象;治疗要彻底，复查要及时，避免因过早运动造成胫骨骨骺再次损伤。

　　科学锻炼身体，做好练前准备，不要过度地跑、跳、蹲，循序渐进，避免损伤。

　　(一)治疗

　　1.保守治疗 大部分患者仅需保守治疗或不需治疗。对早期疼痛较轻者，只需停止剧烈运动，症状即可消失。配合局部热敷、理疗有助于血运状况的改善，以减轻肿胀、疼痛。对疼痛剧烈者，可局部注射醋酸曲安奈德，也可用石膏托或石膏管型固定制动3～6周，症状通常可以消失。

　　2.手术治疗 当保守治疗无效，且症状持续，并造成功能障碍时，可考虑手术治疗。

　　(1)胫骨结节经皮钻孔术：局部麻醉下用克氏针经皮肤钻孔。第1次钻孔在胫骨结节外上方做向内下方向心性斜穿，直达髓内。第2次在1周后，于胫骨结节内上方向外下方斜穿。一般2次钻孔后疼痛即可消失。对特别顽固者则在第3周后再钻第3个部位。

　　(2)胫骨结节骨钉插入术(Boswonth手术)：从髌韧带远侧1/3开始经胫骨结节向下延长做一约7cm长的正中纵形切口。在胫骨结节远侧纵形切开骨膜，并在其前方取长约3cm的火柴棒样骨钉2枚，基底略宽。于胫骨结节上钻2个孔，一个接近胫骨近侧骺板，但不与其接触，钻孔时略向上外侧偏斜;另一孔距骺板稍远，向上内侧偏斜。将骨钉分别打入所钻的孔中。切除骨孔外多余的部分，仔细止血后逐层缝合(图4)。踝上长腿石膏管型固定6周。术后2周可以带石膏下地扶拐练习行走。拆除石膏后逐渐加强膝关节功能锻炼。

　　(3)不连接的胫骨结节切除术(Ferciot-Thomson手术)：以胫骨结节为中心，做一长约7cm的纵形切口。顺切口方向纵形切开髌韧带，并向两侧剥离，显露整个胫骨结节。彻底切除该处的骨性隆起，包括松动的骨皮质、骨松质、碎骨块、软骨。但不要损害髌韧带的止点。然后逐层缝合切口。术后管型石膏固定2～3周，然后开始功能锻炼。

　　3.手术治疗的评价 以上3种手术方法中，胫骨结节经皮钻孔术和胫骨结节骨钉插入术，均是为了改善局部血运，自体骨骨钉移植又可同时促进骨骺早期闭合，术式简单且能减轻症状。但这两种手术术后仍存在不美观的突起，故Thomson和Ferciot建议通过在髌腱上做纵形切口，将不连接的胫骨结节切除，以达到更好的效果，且术后也不干扰胫骨生长。Thomson的41例和Ferciot的11例患者中，术后胫骨的纵向生长均未受到影响。Ogden和Roberts均报道了本病的手术和非手术治疗的各种并发症，如髌骨半脱位、髌骨上移、骨碎片与胫骨不连、引起膝反屈的骨骺前部早闭。为了防止膝反屈，Hogh和Lund建议待胫骨结节融合后再进行手术。少数成人患者术后有高位髌骨和膝反屈，都可做胫骨结节连同髌韧带下移术，并用螺钉做内固定。

　　(二)预后

　　本病一般预后良好。Krause、Williams和Catterall共总结了50例69侧胫骨结节骨骺炎，发现尽管60%的患者下跪时有不适，但76%的患者认为自己无活动受限。临床上将本病分成不同的两组：

　　1.治疗前X线片上显示已有碎裂，随访时有胫骨结节异常或小骨分离。

　　2.治疗前有软组织肿胀而X线片上没有碎裂，随访时无症状。

　　Krause等认为，Osgood-Schlatter病的症状在部分患者中有可能自动消失，而那些症状持续者容易发生胫骨结节变形，这与早期X线片显示的骨骺碎裂有关。Lynch和Walsh报道了2例非手术治疗Osgood-Schlatter病致胫骨上端骨骺前部提前闭合的情况，提醒大家注意这种罕见的并发症。