疾病名：腕关节结核 所属部位：上肢

就诊科室：骨科

症状检查：鳞状上皮细胞癌抗原（SCC）,结核杆菌检查,结核杆菌基因检测（PCR）,结核杆菌血清学检查（anti-TB）,结核菌素试验（OT,PPD）

　　【临床表现】

　　1.疼痛和压痛 初起时疼痛轻微，随着病变发展，疼痛逐渐加重，当病变由单纯滑膜或骨结核发展为全关节结核时，疼痛就很明显。单纯骨型结核压痛仅限于骨病灶的所在部位，滑膜结核和全关节结核则全关节周围都有压痛。

　　2.肿胀 由于腕关节周围软组织很少，肿胀容易被发现，在背侧更是如此。手指因活动减少，静脉回流受阻，常有轻度浮肿。

　　3.功能障碍 单纯骨结核的功能障碍轻，全关节结核则比较明显。如下尺桡关节被累及则前臂旋转功能受限。腕关节破坏严重者，因手指长期不敢活动，手指僵硬，如伸屈指肌腱被破坏，或发生粘连，则手指功能明显受限。

　　4.脓肿或窦道 脓肿常位于腕背侧或掌侧，可触及波动。脓肿破溃后形成窦道，最初窦道是一个。发生混合感染后窦道可变为多个，窦道闭合形成瘢痕。

　　5.畸形 常见前臂旋前、腕下垂和手向尺偏或桡偏斜畸形。

　　【诊断】

　　根据症状、体征、X线检查所见，诊断不难。单纯滑膜结核X线片只表现为软组织肿胀和局部骨质疏松。尺桡骨下端结核的X线片表现可分为中心型和边缘型。前者常有死骨形成，死骨吸收后形成空洞;而后者多见溶骨破坏。各腕骨和掌骨基底结核虽有中心型和边缘型，但容易侵入关节面变为全关节结核，而表现为腕骨稀疏。早期全关节结核尚见关节的边缘性破坏。晚期可见几个腕骨有明显破坏，血运被阻滞，形成死骨。开始时关节间隙加大，以后变窄或消失。由于X线检查阳性表现出现较晚，因此对有症状、体征及血细胞沉降率增快的病例应及早做CT或MRI检查，对可疑病例应试验性抗结核治疗及石膏托固定2个月，如患者对治疗反应良好，应按腕关节结核处理并密切随访。

　　本病需与以下疾病进行鉴别：

　　1.类风湿性关节炎 腕关节是风湿性关节炎的好发部位。可显示骨质疏松，关节边缘小囊状缺损，关节间隙变窄，病理性半脱位，或骨性强直，但它常对称性地累及多关节，其症状间断发作，骨表面糜烂或呈小囊状吸收，不会有脓肿、窦道或死骨形成。患者常为40岁左右的妇女，多为双侧性，常与其他关节病变同时存在。单发的不易与滑膜结核鉴别。确诊须靠活检和细菌学检查。

　　2.月骨坏死 多见于青壮年男性，患者常为体力劳动者。主诉腕关节慢性肿痛，多有外伤史。X线片初期可见月骨相对致密，晚期月骨变扁，边缘不整齐。患者血沉不快，其他腕骨正常。

　　3.Brodie骨脓肿 桡骨下端偶可见到Brodie骨脓肿。X线片可见到桡骨下端有局限性溶骨性破坏，一般无死骨，骨壁稍硬化。常不易与中心型骨结核相鉴别。须靠手术探查，细菌培养和病理检查。

　　4.腱鞘结核 受累腱鞘呈葫芦形肿胀，手指功能受限。鉴别要点是X线片阴性，肿胀与压痛只限手腕或手掌的一侧。

　　5.腕部肿瘤 桡骨下端是原发骨肿瘤的好发部位，巨细胞瘤、网织细胞肉瘤都能见到，肿瘤较小时需与中心型结核的骨空洞相鉴别，前者系溶骨性破坏，后者空洞壁有反应性致密。

　　6.Sudeck 氏骨萎缩：与腕关节结核早期X线表现相似。前者主要累及骨松质，呈多数斑点状骨吸收现象，其皮质则光整锐利，不受破坏，关节间隙无改变。

　　腕关节结核的临床症状，初期可显患部肿胀，进而可导致骨质改变及关节积液。在病变晚期还可能合并窦道形成，由于病理性脱位或半脱位而导致畸形。晚期严重病例，腕关节可强直。

　　积极治疗结核菌病，防止结核菌扩散，是本病防治的关键。另外在术后还需积极防止复发，原则上在彻底清除病灶的基础上，规范和足量的联合化疗，时间不少于1～1.5年。对于关节稳定差，清除病骨过多者，应施行关节融合术，限制关节活动，并加强营养，增强体质，提高机体抵抗力，避免过度劳累和过早负重。

　　(一)治疗

　　对于没有明显死骨的单纯骨结核、滑膜结核或不适合手术治疗的老弱者都可采用非手术疗法。非手术疗法的内容和疗程都和肘关节结核相同。但非手术疗法对破坏严重的全关节结核疗效较慢，常须一年以上时间。

　　此期间内可用短石膏托将腕关节固定于背伸30°位，使腕关节在功能位强直，非手术疗法无效时，可考虑手术治疗。由于腕关节的解剖特点，以背侧入路为佳。

　　1.单纯滑膜结核 先采用非手术疗法1～2个疗程，无效者可作腕关节滑膜切除术。背侧肿胀明显的可按背侧入路的手术方法将背侧滑膜切除。掌侧肿胀明显的可另在掌侧作纵切口切除滑膜。术后用石膏托固定腕关节3～4周，拆除石膏后，锻炼腕关节功能。

　　2.单纯骨结核 无明显死骨的可采用非手术疗法进行治疗。若非手术疗法无效，或有明显死骨的都应及时手术清除病灶。按病变部位采用不同的切口显露。对尺桡骨下端病变，可作纵切口;对掌骨基底和腕骨结核，可作腕背侧横切口。病灶清除后用石膏托将腕关节固定3～4周，以后去托进行功能锻炼。

　　3.早期全关节结核 早期全关节结核用腕背侧入路显露腕关节，将滑膜及死骨加以清除，术后处理同上。

　　4.晚期全关节结核 除对年老体弱者采用非手术疗法外，应采用背侧途径作病灶清除术。腕骨有严重破坏者，可切除一排或两排腕骨，必要时可同时切除桡尺骨下端和掌骨基底。对于腕骨切除后所造成的缺损有两种处理方法。如无混合感染，且病灶清除彻底，可用髂骨块充填骨缺损，并用两根克氏针通过桡尺骨下端，植骨块及掌骨基底加以固定;也可不用任何充填骨块，仅用短石膏托固定患腕于功能位，待局部纤维粘连形成，骨端互相接近后再去石膏练习活动。在这两种处理方法中，以后者简便易行，而且效果较好;而前者虽可保留长度，但手术操作费事，术后又须长时间外固定，功能效果不佳。

　　如病变已稳定，关节发生骨性或纤维性强直，但有明显的垂腕畸形，或前臂有明显的旋转受限，应作桡骨下端截骨术，纠正垂腕畸形。为了恢复前臂的旋转功能，可切除尺骨小头，术后用石膏托固定3～4周，然后去托练习功能。

　　　附图：腕背侧纵行的S状切口行滑膜切除术和病灶清除术(图1)

　　图1 腕关节病灶清除术

　　(二)预后

　　由于腕关节结构复杂，腕骨众多，结核治疗期需固定腕关节，因此常导致关节纤维性或骨性强直而影响腕关节功能。