疾病名：持续性输卵管妊娠 所属部位：腹部,生殖部位

就诊科室：妇科,产科,妇产科

症状检查：输卵管通气试验,输卵管通液检查,输卵管通气试验

　　(一)发病原因

　　下列情况时发生输卵管持续性妊娠的可能性增加：

　　①停经少于7周，输卵管包块<2cm

　　②术前24小时HCG上升>1000mU/ml

　　③术前血HCG>3000mU/ml或孕酮>35mg/ml

　　④腹腔镜下保守性手术比开腹手术危险性略有增加。

　　⑤有3%～20%的保守性手术后可发生持续性输卵管妊娠。

　　(二)发病机制

　　一般认为输卵管妊娠保守性手术时，滋养细胞已深入到管壁肌层，或因病变范围大未能取尽，手术时未发现较小的病灶或非破裂部位的病灶，以及输卵管挤出术时，滋养细胞遗留于管腔，使滋养细胞继续生长，发生持续性输卵管妊娠。

　　持续性异位妊娠：由于异位妊娠的发病率不断增高及诊断方法有重大的改进，对异位妊娠的治疗逐渐由彻底的手术治疗转化为手术或药物的保守性治疗，因此，又发生了由于保守治疗以后出现的持续性异位妊娠(persistent ectopic pregnancy，PEP);PEP的发生率为3%～20%。它的特点是发生在保守性输卵管治疗后仍有滋养细胞存活，HCG仍保持原有水平，并有不规则阴道流血。由于滋养细胞对周围组织的破坏，甚至可继续发生腹腔内出血。极罕见的情况下可发生输卵管绒毛膜癌，保守性输卵管手术，如输卵管线性切开术、部分输卵管切除术特别是伞部挤压术后，因滋养细胞已压入管壁肌层或病变范围较大，有可能在腹腔镜下或剖腹探查手术时未完全取净以至发生此并发症。

　　主要表现是保守性手术后下腹痛，偶尔腹腔内继续出血。如腹痛、停经、阴道流血、盆腔包块。

　　(1)保守性手术后血HCG水平升高，或在同侧输卵管查到持续生长的滋养细胞导致再次手术或药物治疗。

　　(2)术后血HCG水平升高或相隔3天2次血HCG下降<20%。

　　(3)异位妊娠的症状及体征存在，严重的有内出血的表现。

　　如保守性手术后患者出现腹痛或腹腔内出血情况，更应警惕持续性输卵管妊娠的发生。

　　预后：持续性输卵管妊娠者较一次异位妊娠后受孕机会更小同时发生再次异位妊娠的可能性更大前次输卵管妊娠行保守手术后输卵管狭窄通而不畅可再次异位妊娠药物治疗后也可因胚胎着床部位形成瘢痕或结节输卵管通而不畅而发生再次异位妊娠;另外原来输卵管妊娠而行输卵管切除或行保守手术后不孕者行胚胎移植体外受精或配子输卵管移植后也可发生重复异位妊娠

　　1. 持续性异位妊娠有诸多高危因素，临床上也有多种类型，有些是较为常见的也有罕见的。持续性异位妊娠多发生于腹腔镜下输卵管妊娠保守手术后,与术前血B—hcG的水平有 密切关系,术后动态监测血p—hcG,可早期发现持续性异位妊娠,并尽早药物治疗,避免再次手术。诊断方法各种各样，不同时期应选择不同方式进行鉴别。鉴别诊断时要从不同角度分析，以便与诸多疾病相区别，就腹痛而言，很重要的是区别输卵管其他疾病。

　　2.输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿、盆腔炎 附件炎症是较为常见的妇科疾患，发生于妊娠者较少，但1993年，Yip L等报道一例20岁妇女因急腹痛并失去知觉而急症入院，手术探查为急性化脓性输卵管炎合并宫内孕，给以大量静脉抗生素而治愈，该文章中提出妊娠中应给以充分彻底治疗。异位妊娠与盆腔炎的鉴别。

　　急性盆腔腹膜炎及急性腹膜炎全身症状明显，腹膜刺激症状明显，甚至出现中毒性休克症状，高热不退，腹肌强直，压痛、反跳痛明显，妇科检查宫颈、宫体及后穹窿均有明显触痛。白细胞总数及中性粒细胞明显增高，腹腔或后穹窿穿刺可穿出脓性液体。

　　1993年，Cowan RK等报道一例在初诊时疑为盆腔炎，在进一步评估时发现患者有休克状态，所以提示对任何非特异性的症状与体征均要认真仔细地检查。同年，Westfall MD也报道一例类似PID与中毒性休克综合征的病例，说明急腹症时行后穹隆穿刺，有浆液脓性液体时，做细菌培养可进一步明确诊断。

　　沙眼衣原体是急慢性输卵管炎的重要病因，在盆腔炎中可占半数之多。

　　1991年，Wallace TM报道一例急性腹痛患者，双合诊检查盆腔有压痛，阴道有分泌物。

　　另外，患者有腹水与盆器附近包块，此包块极似恶性肿瘤。手术标本为重度淋巴滤泡性输卵管炎，大网与后腹膜淋巴结亦有明显的淋巴滤泡增生。沙眼衣原体是经免疫组化单克隆抗体检验证实的。

　　3.输卵管扭转与梗死 输卵管扭转与梗死发病原因不清，可能与其过长有关，因其长而动度大、曲度大。虽多发生于孕末期，但在孕早期、中期发生者亦有报道。

　　另外，还有一些发生于青少年或近中年的记载。据估计有10%～20%患者发生于孕期。

　　由于有下腹突然剧烈疼痛，故应与阑尾炎、异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转相鉴别。临床上常为突发右下腹痛，而后出现恶心、呕吐、白细胞增多和病侧压痛。扭转不能缓解则出现血流淤积而梗死，需做腹腔镜鉴别或进一步行手术探查。

　　卵巢囊肿蒂扭转，卵巢囊肿病史，患者突发下腹一侧剧痛，可有恶心呕吐，无阴道流血及肛门坠胀。检查：子宫正常大小，患侧附件扪及触痛明显、张力较大的包块。HCG阴性，B型超声检查可见患侧附件肿块。

　　如果行复位手术应先阻断血运以防栓子脱落。附件切除、单纯输卵管切除、保留卵巢等问题则依受累情况而决定。

　　主要并发症为失血性贫血，严重者可发生贫血性心脏病。

　　持续性输卵管妊娠是指在输卵管妊娠保守性手术或药物治疗后仍有滋养细胞存活，人绒毛膜促性腺激素(HCG)仍保持一定水平不下降甚或上升的情况。存活的滋养细胞仍可对周围组织进行破坏，造成腹腔内出血，它是近年来输卵管妊娠保守治疗增加后新出现的一种并发症。

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　　预防：保守性手术时如何完整地取出妊娠物是预防持续性输卵管妊娠的关键切口应在输卵管最突出的部分的中央可避免漏取妊娠物有人于切口旁注射生理盐水将妊娠物整块冲出也可于术前或术后应用甲氨蝶呤起到预防作用或手术结束前胚胎着床局部甲氨蝶呤10～25mg