疾病名：子宫破裂 所属部位：女性盆骨

就诊科室：产科

症状检查：子宫输卵管造影,孕酮(P),产科B超,妇科超声检查,腹腔镜,宫腔镜,胶乳凝集抑制试验(LAI)

　　(一)发病原因

　　子宫破裂多发生于难产、高龄多产和子宫曾经手术或有过损伤的产妇。根据破裂的原因，可分为无瘢痕子宫破裂和瘢痕子宫破裂。

　　1.胎先露部下降受阻梗阻性难产：是引起子宫破裂最常见的原因，多见于骨盆狭窄、头盆不称、软产道阻塞(发育畸形、瘢痕或肿瘤所致);胎位异常(肩先露、额先露)，臣大胎儿或胎儿畸形(脑积水)等。因胎先露部下降受阻，子宫收缩过强，子宫为克服阻力加强收缩，子宫下段被迫拉长变薄，最终发生子宫破裂。

　　2、损伤性子宫破裂 多见于产科阴道助产手术施术不当或过于粗暴所致，如宫颈口未开全时施行产钳或臀牵引术，暴力造成宫颈及子宫下段撕伤;肩先露无麻醉下施行内倒转术或碎胎术;部分人工剥离胎盘术等由于操作不当。可因器械胎儿骨片、暴力造成子宫破裂。妊娠晚期腹部受严重撞击伤及其他外伤;分娩时暴力腹部加压助产时，均可因损伤引起子宫破裂。

　　曾行剖宫产手术或子宫肌瘤剔除术，子宫肌壁有瘢痕的孕产妇，在妊娠晚期及分娩期因宫腔内压力增高或子宫收缩致瘢痕破裂。

　　3.子宫瘢痕破裂：造成子宫瘢痕的原因主要有剖宫产术，子宫肌瘤剥除术，子宫破裂或穿孔修补术，子宫畸形矫形术等;造成破裂的原因是妊娠子宫的机械性牵拉导致瘢痕处破裂或者子宫瘢痕处内膜受损，胎盘植入，穿透性胎盘导致子宫自发破裂。近年因剖宫产率增高，瘢痕子宫破裂发生率有上升趋势，前次手术后伴感染及切口愈合不良者，再次妊娠及分娩子宫破裂的危险性更大。

　　4.滥用宫缩剂：如分娩前肌注缩宫素或静脉滴注缩宫素，前列腺素栓剂及其他子宫收缩药物使用不当，致使子宫强烈收缩造成破裂。原因主要包括药物剂量过大或给药速度过快，子宫颈不成熟，胎位不正，梗阻性难产，用药期间对产程观察不仔细等。

　　5.子宫畸形和子宫壁发育不良：最常见的是双角子宫或单角子宫。

　　6.子宫本身病变：多产妇、多次刮宫史、感染性流产史、宫腔严重感染史、人工剥离胎盘史、葡萄胎史等。由于上述因素导致子宫内膜乃至肌壁受损，妊娠后胎盘植入或穿透，最终导致子宫破裂。

　　7.高龄：年龄为何会增加子宫破裂危险的原因尚不清楚，但该发现有助于医生和剖腹产史患者决定是否选择阴道分娩。

　　(二)发病机制

　　多种原因导致子宫破裂，而子宫破裂通常表现为大出血，出血分为内出血、外出血或混合出血。内出血指出血积聚于阔韧带内或腹腔内，导致阔韧带血肿或腹腔积血;外出血指出血自阴道排出。子宫及软产道破裂口和胎盘剥离面引起出血，如果胎盘未完全剥离或剥离后未排出宫腔，影响子宫收缩，表现为大出血;如果胎盘完全剥离并已经排出宫腔，子宫收缩很好，则胎盘剥离面少量活动性出血。术前出血，术后亦可以出血，原因主要为阔韧带血肿清除后创面出血或DIC出血，或保守治疗子宫出血。出血除引起失血性休克外，还由于产妇高凝状态，出血过多，休克时间过长，出现DIC。

　　盆腹腔或阔韧带内与子宫腔和阴道相通，相通后有细菌进入、子宫破裂后大出血，严重贫血或DIC，抵抗力下降、腹腔或盆腔内的积血或腹膜外的积血、子宫破裂后的子宫切除或修补均可能导致感染。子宫破裂后诊断期间可能有较多的阴道操作、时间较久的子宫破裂更容易导致多部位的各种感染。

　　另外值得提出的感染是呼吸道感染，引起感染的因素很多，休克时间过长正常呼吸道的排痰和防御机制受损与之有关，同时不能除外误吸等因素。

　　手术干预前和手术干预后对子宫造成破裂。手术干预前的损伤包括子宫体、子宫下段、子宫颈和阴道的各种损伤，同时也可能有原发的由于胎头压迫造成的膀胱损伤。子宫破裂患者诊断过程和手术治疗过程中的损伤很多，有时甚至超过原发损伤。诊断过程中过多的不必要的阴道操作或检查，导致产道损伤加重;开腹探查术，清理积血或清理胎儿、胎盘和胎膜，操作不当，导致肠道或大网膜损伤;清理阔韧带血肿，引起盆底血管、输尿管和膀胱损伤，这些都是致产道及其他腹腔和盆腔器官组织损伤

　　值得一提的是子宫破裂后对胎儿的影响主要是不同时间和不同程度的出血造成的损伤，多数胎儿死亡。存活胎儿的围生儿发病率和病死率明显增高，远期并发症也明显增高。

　　临床表现

　　子宫破裂多发生于分娩期，为逐渐发展过程，多数分为先兆子宫破裂和子宫破裂两个阶段。子宫破裂按其破裂部位，分为子宫体部破裂和子宫下段破裂;按破裂程度分为完全性和不完全性破裂;按引起原因分为自然破裂及损伤性破裂。

　　1、先兆子宫破裂、常见于产程长、有梗阻性难产因素的产妇，表现为：

　　①产妇烦躁不安和下腹疼痛，排尿困难或出现血尿及少量阴道流血。

　　③胎动频繁，胎心加快或减慢，胎儿心电图可出现不同程度的胎儿窘迫征象(重度变异或晚期减速)。因胎先露部下降受阻，子宫收缩加强，子宫体部肌肉增厚变短，下段肌肉变薄变长，两者间形成环形凹陷，称病理缩复环(pathologic retraction ring)。子宫病理缩复环形成，下腹部压痛，胎心率改变及血尿出现是先兆子宫破裂的四大主要表现。

　　②检查：心率、呼吸加快，子宫收缩频繁，呈强直性或痉挛性收缩;子宫体及下段之间可出现病理缩复环，并有明显宫缩;胎先露部固定于骨盆人口。

　　2、子宫破裂 根据破裂程度，可分为完全性子宫破裂与不完全性子宫破裂两种。

　　(1)不完全性子宫破裂：指子宫肌层全部或部分破裂，浆膜层尚未穿破，宫腔与腹腔未相通，胎儿及其附属物仍在宫腔内。

　　表现为：常缺乏先兆破裂症状，仅在不全破裂处有明显压痛，腹痛等急性破裂症状及体征不明显。在宫体一侧可触及逐渐增大且有压痛的包块。胎心音多不规则。如子宫动脉被撕裂，可引起严重腹膜外出血和休克。腹部检查子宫仍保持原有外形，破裂后压痛明显，并可在腹部一侧触及逐渐增大的血肿。阔韧带血肿亦可向上延伸而成为腹膜后血肿。如出血不止，血肿可穿破浆膜层，形成完全性子宫破裂。若为子宫体部切口瘢痕破裂，其先兆破裂征象可不明显，破裂后仅出现疼痛加重。应用缩宫素不当所致的子宫破裂，在用药后子宫强烈收缩，突感撕裂样腹痛，腹部检查有子宫破裂的体征。

　　腹部检查，在子宫不完全破裂处有压痛，若破裂发生在子宫侧壁阔韧带两叶之间，可形成阔韧带内血肿。

　　(2)完全性子宫破裂：指宫壁全层破裂，使宫腔与腹腔相通。

　　表现为：子宫完全破裂一瞬间，产妇常感撕裂状剧烈腹痛，随之子宫阵缩消失，疼痛缓解，但随着血液、羊水及胎儿进入腹腔，出现持续性全腹疼痛，产妇出现面色苍白、出冷汗、呼吸浅表、脉细数、血压下降等休克症状体征。

　　检查：有全腹压痛及反跳痛，在腹壁下可清楚扪及胎体，子宫缩小位于胎儿侧方，胎心消失，阴道可能有鲜血流出，量可多可少。拨露或下降中的胎先露部消失(胎儿进入腹腔内)，曾扩张的宫口可回缩。子宫前壁破裂时裂口可向前延伸致膀胱破裂。若腹腔内出血多，可叩出移动性浊音。若已确诊为子宫破裂，则不必再经阴道检查子宫破裂口。若因催产素注射所致子宫破裂者，产妇在注药后感到子宫强烈收缩，突然剧痛，先露部随即上升、消失，腹部检查如上所见。

　　3.按破裂原因分类：

　　(1)自发性子宫破裂多发生于产前，常见于瘢痕子宫和子宫发育不良如双角子宫等。

　　(2)创伤性子宫破裂多发生于产时。

　　诊断

　　根据典型子宫破裂病史、症状、体征，诊断无困难。应注意子宫切口瘢痕破裂，疼痛不明显，无先兆破裂症状体征，下段切口瘢痕破裂可为不完全性破裂，症状体征不明显，诊断有一定困难。根据前次剖宫产手术史，子宫下段压痛、胎心改变、阴道流血，检查胎先露部上升，宫口缩小，或触及子宫下段破口等可诊断。B型超声检查可协助确定破口部位及胎儿与子宫关系。极个别者，胎儿虽自阴道分娩，但子宫仍有破裂者，此可用腹腔穿刺及B超协助检查，必要时可用腹腔镜以明确之。

　　总之，子宫破裂诊断与破裂的类型、程度、部位、性质、内出血量，胎心有无，胎盘完全或部分排出等情况有密切关系。

　　1.胎盘早剥：起病急，剧烈腹痛，胎心变化，内出血休克等表现，可与先兆子宫破裂混淆，但常有妊娠期高血压疾病病史，子宫呈板状硬，胎位不清，无病理缩复环，B型超声检查 可见胎盘后血肿。

　　2.难产并发腹腔感染：有产程长、多次阴道检查史，腹痛及腹膜炎体征，易与子宫破裂混淆。但此类病例宫颈口不会回缩，胎儿先露不会上升，更触不到胎体位于腹腔内，子宫亦不会缩小，可鉴别。

　　3.与其他引起急性下腹疼痛相鉴别：①腹腔内出血：如异位妊娠等;。在流产或破裂前往往无明显症状，也可有停经、腹痛、少量阴道出血。破裂后表现为急性剧烈腹痛，反复发作，阴道出血，以至休克。

　　②肿瘤蒂扭转、破裂或变性等;

　　③盆腔器官的急性感染：可引起弥漫性腹膜炎、败血症、感染性休克，严重者可危及生命。

　　④经血排出受阻：如先天性生殖道畸形或手术后宫颈、宫腔粘连等;

　　⑤子宫异常收缩：如痛经、子宫腺肌症等。月经过多是子宫腺肌病的一主要症状，常导致贫血，少数患者发生大量出血。

　　出血、休克，严重可致胎儿死胎。

　　预防：子宫破裂一旦发生，处理困难并危及孕产妇及胎儿生命，应积极预防。认真进行产前检查，正确处理产程，提高产科质量，绝大多数子宫破裂是可以避免的。

　　1.搞好计划生育工作，避免多次妊娠、多次分娩或做人工流产等，以避免子宫肌层的损伤和变形。

　　2.加强产前检查，纠正胎位不正，估计分娩可能有困难者，或有难产史，或有剖宫产史者，应提早住院分娩，密切观察产程进展，根据产科指征及前次手术经过决定分娩方式。

　　3.提供心理支持，做好心理护理；

　　4..对有子宫瘢痕、子宫畸形的产妇试产，要严密观察产程并放宽剖宫产指征;

　　5.严密观察产程，对于先露高、有胎位异常的孕妇试产更应仔细观察;

　　6.避免损伤性大的阴道助产及操作，如中高位产钳、宫口未开全即助产、忽略性肩先露行内倒转术、胎盘植入时强行挖取等。

　　手术前的准备工作

　　1、备皮，安放导尿管。

　　2、迅速建立静脉通道，备血、输血抗休克治疗。必要时置放中心静脉压，联合尿量监测，估计失血量。严重休克的产妇，应及时转院，避免延误或失去抢救机会。

　　3、子宫破裂无论是部分的还是完全的，均需立即行剖腹探查。阴道手术分娩常使裂口扩大，加重子宫破裂的程度，引起再度出血再导致休克，或造成腹腔内其他脏器的损伤，而修补困难。

　　4、术前开始使用广谱抗生素。

　　5.严格掌握缩宫素使用指征，应用引产时应有专人守护或监护。

　　6.应用前列腺素制剂引产时亦应有相同监护条件。