疾病名：自然流产 所属部位：女性盆骨

就诊科室：产科,妇产科

症状检查：羊水细胞培养染色体检查,X染色质,染色体

　　(一)发病原因

　　导致自然流产的原因很多，早期流产常见的原因是胚胎染色体异常、孕妇内分泌异常、生殖器官畸形、生殖道感染、生殖道局部或全身免疫异常等;而晚期流产多由宫颈功能不全、母儿血型不合等因素引起。

　　1.染色体异常 染色体异常是自然流产最常见的原因，国内外文献报道，在自然流产中，46%～54%与胚胎染色体异常有关。染色体异常包括数量异常和结构异常，在数量异常中染色三体居第1位，占52%。染色体异常的胚胎即使少数妊娠至足月，出生后会发生畸形或有功能缺陷。

　　从流行病学角度看，流产发生率随着妇女年龄的增加而升高。因此，有人认为胚胎染色体异常可能与孕妇年龄有关，但是已有研究表明，除了21三体与母体年龄较大有关外，其他三体与母亲年龄无关。

　　2.母体因素

　　(1)内分泌因素：甲状腺功能减退症、严重糖尿病未能控制、黄体功能不足，均可导致流产。

　　①甲状腺功能：以往认为甲状腺功能减退或亢进与流产有关，但是这一观点一直存在争议。

　　②糖尿病：研究表明，糖尿病患者妊娠早期(21天内)血糖控制良好者，流产的发生率与非糖尿病组无差异。但血糖控制不良者流产发生率可高达15%～30%。另外，妊娠早期高血糖可能是造成胚胎畸形的危险因素。

　　③多囊卵巢：有人发现在习惯性流产中多囊卵巢的发生率可高达58%，而且其中有56%的患者LH呈高分泌状态。现认为多囊卵巢高浓度的LH可能导致卵细胞第二次减数分裂过早完成，从而影响受精和着床过程。

　　④黄体功能不良：黄体中期孕酮峰值低于9ng/ml，或子宫内膜活检与月经时间同步差2天以上即可诊断为黄体功能不良。高浓度孕酮可阻止子宫收缩，使妊娠子宫保持相对静止状态;孕酮分泌不足，可引起妊娠蜕膜反应不良，影响孕卵着床和发育，导致流产，孕酮分泌不足与流产密切相关。在习惯性流产中有23%～60%的病例存在黄体功能不全。

　　(2)生殖器官因素

　　①子宫畸形：子宫畸形如单角子宫、双角子宫、双子宫、子宫纵隔等，可影响子宫血供和宫腔内环境造成流产。

　　②Asherman综合征：由宫腔创伤(如刮宫过深)、感染或胎盘残留等引起宫腔粘连和纤维化。宫腔镜下做子宫内膜切除或黏膜下肌瘤切除手术也可造成宫腔粘连。子宫内膜不足可影响胚胎种植，导致复发性流产。

　　③宫颈功能不全：宫颈功能不全是导致中、晚期流产的主要原因。宫颈功能不全在解剖上表现为宫颈管过短或宫颈内口松弛。由于存在解剖上的缺陷,随着妊娠的进程子宫增大，宫腔压力升高，多数患者在中、晚期妊娠出现无痛性的宫颈管消退、宫口扩张、羊膜囊突出、胎膜破裂，最终发生流产。　　

    ④其他：子宫肿瘤可影响子宫内环境，导致流产。

　　(3).生殖道感染 有一些生殖道慢性感染被认为是早期流产的原因之一。能引起反复流产的病原体往往是持续存在于生殖道而母体很少产生症状，而且此病原体能直接或间接导致胚胎死亡。生殖道逆行感染一般发生在妊娠12周以前，过此时期，胎盘与蜕膜融合，构成机械屏障，而且随着妊娠进程，羊水抗感染力也逐步增强，感染的机会减少。

　　(1)细菌感染：布鲁菌属(Brucella)和弧菌属(campylobacter)感染可导致动物(牛、猪、羊等)流产，但在人类还不肯定。有人认为李司忒菌(Listeria monocytogens)与相关性流产有一定的关系，但缺乏确切的证据。

　　(2)沙眼衣原体(chlamydia trachomatis)：文献报道，妊娠期沙眼衣原体感染率为3%～30%，但是否直接导致流产尚无定论。

　　(3)支原体：流产患者宫颈及流产物中支原体的阳性率均较高，血清学上也支持人支原体(mycoplasma hominis)和解脲支原体(ureaplasma urealyticlum)与流产有关。

　　(4)弓形虫(toxoplasma)：弓形虫感染引起的流产是散发的，与习惯性流产的关系尚未完全证明。

　　(5)病毒感染：巨细胞病毒(cytomegalovirus)、妊娠前半期单纯疱疹(herpes simplex)、妊娠初期风疹病毒(rubella virus)、人免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)均与流产有关联。

　　3.环境毒性物质：

　 汞、镉、铅、砷等物质可引起胎儿畸形及流产。

　　4.免疫因素 其引起的流产特别是复发性流产、习惯性流产可分为2种，即自身免疫型和同种免疫型。自身免疫型通常可从患者体内检出各种自身抗体，主要是抗磷脂抗体。自身免疫型习惯性流产还与其他自身抗体有关。同种免疫型患者经病因筛查，排除常见的病因，故又称不明原因性习惯性流产;此类主要与妊娠期生理防护性免疫反应不良，免疫抑制因子或封闭因子不足有关，最终胚胎遭受免疫损伤，导致流产。

　　易感基因或单体：根据遗传学理论推断，人类基因组中存在临床的易感基因或单体;而且，这种易感基因或单体可能存在于HLA复合体内或与其紧密连锁的其他基因，含有流产易感基因或单体的母体对胚胎抗原呈低反应状态，不能刺激母体免疫系统产生封闭因子。

　　(3)子宫局部免疫：正常妊娠时子宫蜕膜局部出现明显的适应性反应，从CD56 CD16-型(杀伤型)为主转换成CD56 CD16 型(分泌型)为主，分泌型NK细胞可以分泌一些细胞因子，如TGF-β等，这些细胞因子对子宫局部的免疫调节，起着免疫营养或免疫抑制作用。习惯性流产患者子宫局部生理性免疫反应不足，NK细胞仍然以杀伤型为主，这可能直接与该病发病有关。

　　⑤氯丁二烯：致胚胎死亡。

　　⑥乙烯基氯：导致流产与畸形发生率增加。

　　⑦滴滴涕(dichloro-diphenyl-trichloro-ethane，DDT)：均可使自然流产与低体重儿的发生率增加。

　　5.其他

　　(1)夫妻血型不合适 这种情况虽然很少有，可能如果经过多次小产而又不是上述各种原因，或孩子生下来便发生剧烈的黄疸而夭折，就应该怀疑到血型问题了。血型中有一种称为RH的因子，若夫妻双有一方具有这个血型因子，便无法消除这种流产因素。若在婚前先把双方的血型验过，便可避免这不幸，这就是同具有这样因子的男女，不宜结为夫妻。

　　(1)慢性消耗性疾病：结核和恶性肿瘤常导致早期流产，并威胁孕妇的生命。高热可导致子宫收缩;贫血和心脏病可引起胎儿胎盘单位缺氧;慢性肾炎、高血压可使胎盘发生梗死。

　　(2)营养不良：严重营养不良直接可导致流产。现在更强调各种营养素的平衡，如维生素E缺乏也可造成流产。

　　(3)精神、心理因素：焦虑、紧张、恐吓等严重精神刺激均可导致流产。近来还发现，噪声和振动对人类生殖也有一定的影响。

　　(4)吸烟、饮酒：流产的高危因素。孕期过多饮用咖啡也增加流产的危险性。尚无确切的依据证明使用避孕药物与流产有关，然而，有报道宫内节育器避孕失败者，感染性流产发生率有所升高。

　　(二)发病机制

　　在正常情况下，各种带负电荷的磷脂位于细胞膜脂质双层的内层，不被免疫系统识别;一旦暴露于机体免疫系统，即可产生各种抗磷脂抗体。抗磷脂抗体不仅是一种强烈的凝血活性物质，激活血小板和促进凝血，导致血小板聚集，血栓形成;同时可直接造成血管内皮细胞损伤，加剧血栓形成，使胎盘循环发生局部血栓栓塞，胎盘梗死，胎死宫内，导致流产。近来的研究还发现，抗磷脂抗体可能直接与滋养细胞结合，从而抑制滋养细胞功能，影响胎盘着床过程。

　　目前已知在这一免疫调节过程中，滋养细胞HLA-G抗原表达可能起着十分重要的作用。另外，在正常妊娠的母体血清中，存在一种或几种能够抑制免疫识别和免疫反应的封闭因子(blocking factors)，也称封闭抗体(blocking antibody)，以及免疫抑制因子，而习惯性流产患者体内则缺乏这些因子，因此，使得胚胎遭受母体的免疫打击而排斥。

　　1.封闭因子 一般认为，封闭因子既可直接作用于母体淋巴细胞，又可与滋养细胞表面特异性抗原结合，从而阻断母儿之间的免疫识别和免疫反应，封闭母体淋巴细胞对滋养细胞的细胞毒作用。还有认为封闭因子可能是一种抗独特型抗体，直接针对T淋巴细胞或B淋巴细胞表面特异性抗原受体(BCR/TCR)，从而防止母体淋巴细胞与胚胎靶细胞起反应。在体外，封闭因子可以抑制混合淋巴细胞反应(MLR)。

　　2.HLA抗原 近年来的观察发现，HLA-G抗原在习惯性流产的发病中可能具有重要作用。

　　HLA-G：目前尚难定论HLA抗原相容和习惯性流产的确切关系。但认为，在正常妊娠过程中夫妇或母儿间HLA抗原是不相容的，胚胎所带的父源性HLA抗原可以刺激母体免疫系统，产生封闭因子。对HLA抗原相容性的研究主要涉及HLA-Ⅰ类抗原分子的A、B位点以及HLA-Ⅱ类抗原分子的DR、DQ位点。人们发现，习惯性流产患者夫妇或母儿间不一定存在HLA相容性增大的现象。但是，发现HLA-G抗原的表达可能参与习惯性流产的发病。

　　习惯性流产可能与滋养细胞HLA-G表达异常有关;但是，其确切机制尚不清楚，有待进一步研究。滋养细胞表达HLA-G的水平是随着妊娠的进程而逐渐下降的，说明HLA-G基因的表达是受胚外组织调控的。滋养细胞表达HLA-G抗原的主要作用是调节子宫胎盘局部的免疫反应。引起抑制性免疫反应，这种反应对胎儿具有保护性作用，能够抑制母体免疫系统对胎儿胎盘的攻击。

　　一、临床表现：

　　1、停经：流产患者多数有明显的停经史，根据停经时间的长短可将流产分为早期流产和晚期流产。

　　2、阴道流血：发生在妊娠12周以内的流产者。绒毛和蜕膜分离，血窦开放，故早期流产者均有阴道流血，而且出血量往往较多。晚期流产者，胎盘已形成，流产过程与早产相似，胎盘继胎儿分娩后排出，一般出血量不多。

　　3、腹痛：早期流产开始阴道流血后宫腔内存有血液，特别是血块，刺激子宫收缩，呈持续性下腹痛。晚期流产则先有阵发性的子宫收缩，然后胎儿胎盘排出，故在阴道流血前即有腹痛。

　　二、相关检查：

　　1、先兆流产(threatened abortion)：

　　妇科检查：宫口闭合，羊膜囊未破，子宫体大小与停经月份相符。值得指出，有先兆流产史的孕妇常常与不良围生结局有关，如早产、低体重儿、围生儿死亡等。

　　2、难免流产(inevitable abortion)：

　　妇科检查：宫口开大，羊膜囊突出或已破裂，见有胚胎组织阻塞于宫颈管中，甚至露见于宫颈外口。

　　3、不全流产(incomplete abortion)：

　　妇科检查：子宫小于正常妊娠天数。宫口已扩张，不断有血性物外溢，有时可见胚胎组织堵塞于宫颈口或有部分胚胎组织排出于阴道内。

　　4、完全流产(complete abortion)：

　　妇科检查：宫颈口关闭，子宫接近正常大小。

　　5、过期流产(missed abortion)：

　　妇科检查：胚胎稽留。

　　三、诊断：

　　可根据临床表现、病史、相关检查得出诊断。

　　一、自然流产食疗方(下面资料仅供参考，详细需要咨询医生)

　　1、人参艾叶煲鸡 ： 人参、艾叶各10克，鸡蛋2个，同用瓦煲文火水煎，蛋熟去壳继续煮30分钟。饮汤食蛋，连服10日。 功能补气血安胎。主治气血虚弱型先兆流产。

　　2、大枣鸡蛋方 ： 大枣5个放水中煮，将熟时把鸡蛋2个打入汤，煮至鸡蛋熟。吃蛋喝汤，1次/日。 功能补中安胎。主治滑胎。

　　3、小黄米母鸡粥 ：

　　应与下列鉴别：

　　1.输卵管妊娠 ：输卵管妊娠是因卵子在输卵管壶腹部受精，受精卵因某些原因在输卵管被阻，而在输卵管的某一部分着床、发育，发生输卵管妊娠。典型病例具有急性腹痛，短期闭经及不规则点滴阴道流血，且多有原发或继发不孕史;检查时患侧输卵管胀大压痛;内出血多时，则出现失血性休克。

　　2.功能失调性子宫出血 也可以发生在生育年龄妇女。常见症状是不规则阴道流血，特点是月经周期紊乱，经期长短不一，流血量时多时少，甚至大量流血，持续2～3周或更长时间，不易自止。功能失调性子宫出血时多无腹痛。而流产时常有下腹痛。因月经周期紊乱，有时误认为停经。内外生殖器官均无器质性病变。

　　3.葡萄胎：表现为不规则阴道流血，常为暗红色，量多少不定，时断时续，其间可有反复大量流血，多数患者呈贫血外貌。当葡萄胎增长迅速、宫腔内积血使子宫急速增大时，可引起下腹阵发性胀痛，一般能够忍受。葡萄胎阵发性下腹隐痛之后常伴有间歇性出血。子宫明显大于停经月份，质地极软，子宫如妊娠5个月大时触不到胎体，听不到胎心，感觉不到胎动者，应怀疑为葡萄胎。

　　4.子宫肌瘤表现有月经过多、月经周期缩短、经期延长及不孕;黏膜下肌瘤伴感染坏死时，可有持续不规则阴道流血或血样脓性排液。常见症状有下腹坠胀、腰酸背痛，经期加重。肌壁间肌瘤子宫增大，质地较硬，表面有不规则肌瘤结节;黏膜下肌瘤子宫均匀增大，有时宫颈扩张，肌瘤位于宫颈管内或脱出至阴道时，呈红色、实质、表面光滑球状物，伴感染时表面有渗液覆盖或表浅溃疡形成，并有脓性排液。若肌瘤发生囊性变，质地变软，容易误诊为妊娠子宫。

　　5.妊娠合并宫颈糜烂或息肉出血 此种出血不伴有下腹疼痛，血量少但色鲜红。子宫大小与妊娠月份相符。窥器检查见宫颈糜烂或息肉处有活动性出血。B型超声检查无异常征象。

　　6.绒毛膜癌 与先兆流产的共同点在于二者均为生育年龄妇女，均有阴道流血及子宫增大。绒毛膜癌阴道流血发生在葡萄胎、流产或足月产后，容易出现肺、阴道、脑等部位转移。子宫增大，质软，形状不规则。子宫内膜组织学检查见大量滋养细胞及出血、坏死，不见有绒毛结构即可确诊。B型超声检查显示宫腔内无妊娠征象。怀疑转移时，进一步拍摄X线胸片、行CT检查等协助诊断。

　　7.妊娠黄体破裂 停经后出现下腹一侧突发性剧烈疼痛，无阴道流血，无休克或有轻度休克。妇科检查宫颈举痛，一侧附件区有压痛。后穹隆穿刺抽出暗红色不凝血，B型超声检查发现一侧附件区有低回声区。

　　8.膜样月经 经期下腹痛或月经过期数天，随月经血排出膜样组织，容易误诊为流产。妊娠试验阴性，排出组织送病理检查为子宫内膜，未见绒毛即可确诊。

　　9.妊娠合并宫颈癌 表现为不规则阴道流血，或常有血性分泌物流出，尤其是阴道检查或性交后出血，行妇科检查及宫颈活组织检查为癌，可以确诊。

　　10.宫颈妊娠 指受精卵着床和发育在宫颈管内，也是异位妊娠的一种，在异位妊娠中是比较少见而在临床上又容易被漏诊的严重疾病。有停经及早孕反应，主要症状为阴道流血或血性分泌物，流血量一般是由少到多，也可为间歇性阴道大流血。主要体征为宫颈显著膨大，变软变蓝，宫颈外口扩张边缘很薄，内口紧闭，而宫体大小及硬度正常。

　　11.子宫肌瘤红色变性 多见于妊娠期，有子宫肌瘤病史，表现为下腹部剧烈疼痛伴高热，检查肌瘤迅速增大。妇科检查子宫有压痛，并可触及有痛性包块，B型超声检查见到子宫肌壁有变性肌瘤回声。

　　1.大出血 是难免流产或不全流产最常见的并发症，严重大出血可导致出血性休克，起病急、进展快、病性多较严重。

　　2.感染 各种类型的流产均可合并感染，但发生在不全流产者较多，常合并盆腔炎(女性上生殖道及其周围组织的炎症)、腹胀炎、全身感染及感染性休克。

　　预后

　　先兆流产的预后主要取决于胚胎发育是否正常，其次是导致流产的各种因素能否及时控制。对于胚胎染色体异常以及胚胎畸形，流产是一种自然淘汰的选择过程;而对于非胚胎原因的流产，如黄体功能不足、子宫畸形及宫颈功能不全等因素，若能得以纠正，则预后良好。因此，先兆流产预后判断对临床处理有一定的指导意义。

　　预防：流产给妇女带来心身两方面的损伤，实际上，绝大多数的流产是可以预防的，预防流产的发生要注意以下几方面。

　　1.怀孕前。先到医院做体检，尤其是以往有流产史者，更应做全面检查，若发现有某方面的疾病，先进行治疗，待疾病治愈后再怀孕。子宫畸形的有些可手术治疗，纠正畸形;有风疹病毒、弓形虫、单纯疱疹感染，应先治疗，待各项检查转阴后再怀孕;有黄体功能不足、甲状腺功能亢进、严重贫血、糖尿病等疾病也应先控制病情再作怀孕的打算;宫颈裂伤者应先做子宫颈管修补手术;宫颈内口松弛造成的流产应在怀孕14～16周时作宫颈内口环扎术以预防流产的发生。

　　2.怀孕的条件。怀孕的年龄要适当 早婚早育者因身体发育不成熟容易引起流产，怀孕时年龄过大也会因生殖功能衰退、染色体发生突变而造成流产，最佳的生育年龄一般在23～28岁。

　　3.怀孕后 避免接触有毒物质，如水银、铅、镉、DDT、放射线等，如工作环境须长期接触这些物质的，可申请调换工种;避免剧烈运动、登高、滑倒、站立过久、穿高跟鞋，避免粗暴的性生活;不要抽烟、喝酒;少吃或不吃煎炸、辛辣等刺激性食物及海带、绿豆、薏米等过于寒凉的食物;保持良好的心态，避免紧张不安、焦虑、抑郁、过度兴奋等不良情绪刺激，尽量不看太过刺激的书籍、电视、电影和戏剧;同时家属应给予孕妇充分的理解、支持、鼓励及热情的帮助，使孕妇保持精神上的安宁和愉快。

　　4.怀孕前后应避免接触猫、狗、鸟等宠物，以免感染弓形虫;避免不洁性交而感染支原体、衣原体、单纯疱疹病毒、淋病、梅毒等。

　　5.其他。如果暂时没有怀孕的打算，应采取避孕措施，避免意外怀孕后人工流产对子宫的损伤。当流产发生后不要急于再次怀孕，应间隔半年以上，使子宫得到完全恢复，全身的气血得以充盛后再怀孕，否则身体尚未完全恢复就怀孕容易导致流产的再次发生，欲速则不达。