疾病名：脉络膜新生血管 所属部位：眼,头部

就诊科室：眼科,五官科

症状检查：

　　(一)发病原因

　　现已发现许多疾病过程都可影响视网膜色素上皮-Bruch膜-脉络膜毛细血管，因而常伴有视网膜下新生血管。这些疾病按其性质可分为如下几类：

　　1.变性疾病 老年黄斑变性、变性近视、视盘玻璃膜疣和眼底血管样条纹等。

　　2.遗传性黄斑变性 Best病、Stargardt病、黄色斑点视网膜变性、遗传性原发性玻璃膜疣及成人型黄斑区色素上皮萎缩等。

　　3.炎症性疾病 拟眼部组织细胞浆菌病综合征、弓形虫病、匐行性脉络膜炎、风疹性视网膜病变、结节病、急性后极部多发性鳞状色素上皮病变、中心性渗出性脉络膜病变(Rieger型)、原田病和Behcet病等。

　　4.肿瘤 脉络膜色素痣、脉络膜骨瘤、脉络膜血管瘤、脉络膜黑色素瘤、脉络膜转移癌、视网膜和色素上皮错构瘤等。

　　5.损伤 脉络膜破裂、氩激光治疗或视网膜冷凝损伤后的晚期并发症等。

　　6.特发性 原因不明。

　　(二)发病机制

　　目前对脉络膜新生血管的发病机制尚不明确。通常认为与视网膜色素上皮-Bruch膜-脉络膜毛细血管复合体改变有关。黄斑部视网膜有着极高的代谢要求，需氧量多，血管分布又不同于其他部位。因此，变性、炎症和外伤等有可能造成黄斑部外层视网膜缺血缺氧，从而产生血管生成因子刺激脉络膜毛细血管新生，形成视网膜下新生血管。Archer用光凝造成恒河猴视网膜内层血液供应减少和Bruch膜破裂，诱发了脉络膜新生血管形成的动物模型，并认为影响脉络膜新生血管形成主要有两种因素：一是Bruch膜的破裂，二是外层视网膜细胞结构或成分的改变。

　　视网膜下新生血管出现的早期，可无自觉症状。随着其逐渐扩大、渗漏和破裂出血，可致视力减退、视物变形，出现中心或旁中心暗点。症状反复发作者，黄斑部受到严重破坏，可造成永久性视力障碍。

　　检眼镜检查常不易发现视网膜下新生血管。在一般眼底检查时多表现为渗出和出血。比较可靠的指征是出现视网膜下出血，因出血位于色素上皮深面而呈暗红色、青灰色或棕灰色，边界比较清楚。如果出血穿破色素上皮达视网膜的神经上皮下或神经上皮内即呈鲜红颜色。少数病例，出血可穿破视网膜神经上皮而逸入玻璃体内。另一体征是类脂质渗出的出现。在新生血管区可见视网膜神经上皮脱离，它与中心性浆液性脉络膜视网膜病变时的视网膜神经上皮脱离不同，其浆液较为混浊。病程较长的病例可出现囊样黄斑水肿。脉络膜新生血管迁延数月或数年，逐渐稳定下来，由灰黄色的纤维血管膜代替，以后可变成白色，最后形成一片视网膜脉络膜萎缩区。

　　其确切诊断主要靠眼底荧光血管造影检查，近年来的吲哚青绿血管造影检查加深了对其的认识和检出率。根据临床表现及典型的眼底荧光血管造影和形态可以确定诊断。

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　　注重原发病的治疗。

　　(一)治疗

　　1.药物治疗 目前尚无治疗视网膜下新生血管的特效药物。吲哚美辛类药物对抑制视网膜下新生血管的生长可能有一定效果。针对引起炎症的各种病因，合理使用抗生素，配合皮质激素的应用，可减轻或消退炎症反应。各种维生素类药物可支持视网膜代谢。

　　2.光凝治疗 光凝是治疗视网膜下新生血管的有效方法，作用在于封闭新生血管。光凝治疗适应于活动性的位于中心凹外的视网膜下新生血管。氩激光光凝最常用100μm大小的光斑、400～500mw和0.2s的曝光时间。对所有病例都要作连续的光凝，覆盖整个视网膜下新生血管膜，光凝斑呈白色。在对此膜做凝固治疗前，先用50μm、75mw和0.05s或0.1s在中心凹与血管膜的边缘之间作一条凝固线，作为治疗时激光凝固不能超过的界限。一般在光凝后2周通过荧光血管造影检查患眼，看是否有浆液性或出血性剥离和渗漏。若有残余的渗漏或新生血管复发，需重复光凝治疗。最后1次治疗经观察1个月，若黄斑部扁平且无漏出，患者每天自用Amsler格检查视力，无复发症状者两个月后复诊。若症状复发，或用裂隙灯接触镜检查证实病变区有液体存在者，须重复作眼底荧光血管造影，吲哚青绿血管造影及OCT复查，有指征时再做治疗。

　　氩激光光凝治疗距中心凹300μm之内的视网膜下新生血管膜，视力往往恢复不良，这是由于光凝对中心凹和旁中心凹感光细胞损害，与氩激光能量被视网膜神经上皮内的黄色素吸收有关。氪红、氪黄和氩绿光能量最适用于距中心凹300μm以内病变的光凝治疗。

　　有报告用氩激光光凝黄斑区软性玻璃疣，能减少脉络膜新生血管的生成，而对有CNV的对侧眼做激光治疗，有增加CNV发生的危险。

　　3.光动力疗法(PDT)治疗 单次和重复PDT治疗可以部分或完全封闭老年黄斑变性(AMD)的脉络膜新生血管。多次PDT治疗可以封闭CNV，降低AMD引起视力下降的危险性。PDT治疗不影响病灶周围的正常视网膜和脉络膜组织，对视力无损害。

　　4.手术治疗 在玻璃体手术中，在视网膜前膜和后膜剥离与视网膜切开等技术操作的基础上，对适合手术治疗的病例成功地进行了视网膜下新生血管膜切除手术，取得了肯定的效果。此外，黄斑转位术用于治疗中心凹下脉络膜新生血管膜已取得了令人鼓舞的结果。

　　5.其他 经瞳孔透热疗法(TTT)、光子和质子放射治疗方法均有报告。

　　(二)预后

　　中心凹300μm以外区域进行的激光封闭，视力恢复可望良好。