疾病名：梅毒性葡萄膜炎 所属部位：眼,头部

就诊科室：眼科,五官科

症状检查：梅毒的核酸探针,梅毒USR试验

　　(一)发病原因

　　梅毒螺旋体形似螺旋状，长6～20µm，宽约0.25～0.3µm，在合适的条件下呈横断分裂繁殖，约30h分裂1次。干燥、阳光、肥皂水和一般消毒剂很容易将其杀死。它只感染人类，人是梅毒惟一的传染源。

　　(二)发病机制

　　梅毒螺旋体自破损的皮肤、黏膜侵入人体，数小时内到达附近淋巴结，2～3天后进入血液循环，病原体可扩散至全身。2～3周后即在病原体侵入处引起硬下疳，此种病变可以自行痊愈，但梅毒螺旋体继续在体内繁殖。至8～10周左右大量病原体进入血液循环，从而引起二期梅毒，可出现皮肤、黏膜、骨骼、眼等器官组织的病变;在机体抵抗力强时，病变消退，即进入潜伏状态;当机体抵抗力降低时，潜伏于病灶的病原体再次进入血液循环，引起二期复发梅毒，此多发生于感染后1～2年内;病原体再次被消灭和抑制后即进入潜伏期，可持续终生，少数患者可复发进入四期梅毒(晚期梅毒)，引起皮肤、黏膜、骨骼、心血管和神经系统等多种病变。

　　梅毒可分为先天性梅毒和获得性梅毒，分别叙述它们的临床表现。

　　1.先天性梅毒

　　(1)全身表现：

　　①早期先天性梅毒：发生于出生后3周～2年，主要引起营养障碍、消瘦、皮肤萎缩(貌似老人)、皮疹、皮肤水疱、扁平湿疣、口角与肛周放射性皲裂或瘢痕、梅毒性皮炎、骨膜炎、软骨炎、淋巴结肿大、肝脾肿大等。

　　②晚期先天性梅毒：发生于2岁以上者，出现结节性梅毒疹、树胶肿、鼻中隔穿孔、马鞍状鼻、马刀胫、关节腔积水、楔状齿、神经性耳聋等。

　　(2)眼部表现：先天性梅毒可引起多种类型的葡萄膜炎，如角膜葡萄膜炎、急性虹膜睫状体炎、脉络膜视网膜炎等(表1)。

　　①角膜葡萄膜炎：此种炎症可发生于出生后至25岁的先天性梅毒患者，是由对梅毒螺旋体产生的免疫应答所致。患者表现为明显的眼部疼痛、畏光、弥漫性角膜混浊、视力严重下降，常伴有角膜新生血管。由于角膜混浊，前葡萄膜炎的体征有时难以观察到。

　　②急性虹膜睫状体炎：可发生于出生后6个月内。

　　③脉络膜视网膜炎：多发生于出生6个月后，出现典型的“椒盐”样眼底，病变可累及周边或后极部视网膜，呈现多灶性陈旧性的脉络膜视网膜炎，伴有视网膜色素上皮增殖和萎缩，或累及单一象限。病变一般为非进展性，患者视力可不受影响。

　　④视网膜色素变性样改变：少数患者可出现双眼继发性视网膜色素变性，伴有视网膜、脉络膜和血管变细和视盘苍白，与视网膜色素变性的表现相似。

　　⑤基质性角膜炎：常发生于8～15岁，表现为角膜基质浸润，视力可严重下降。

　　2.获得性梅毒 获得性梅毒可分为4期，即一期梅毒、二期梅毒、三期(潜伏期)梅毒、四期梅毒，每期都有不同的临床表现。

　　(1)全身表现：

　　①一期梅毒：其特征是在梅毒螺旋体侵入处出现硬下疳。此种病变多发生于生殖器，也可发生于口腔、皮肤、结膜和眼睑，通常发生于感染后2～6周。表现为无痛性丘疹，内含大量的螺旋体，丘疹可逐渐进展为溃疡。于发生后4周，即使不治疗此种病变也可自行消退。

　　②二期梅毒：其特征是梅毒螺旋体在血中播散，出现于疾病发生后4～10周，典型地表现为弥漫性皮疹和淋巴结病。皮疹呈斑丘疹，在手掌和足底部最为明显。其他表现有发热、不适、头痛、恶心、厌食、头发脱失、口腔溃疡和关节疼痛。此期可引起肝、肾、胃肠道、眼等多器官损害，在眼部主要引起葡萄膜炎，发生率约10%。

　　③三期(潜伏期)梅毒：此期患者无全身症状和体征，无传染性，但可引起葡萄膜炎。此期可持续终生，约1/3的患者进展为四期梅毒。

　　④四期梅毒：此期可出现多系统损害，它又可分为3种类型，即良性四期梅毒、心血管梅毒和神经梅毒。良性四期梅毒的特点是出现皮肤黏膜的梅毒瘤，也可出现虹膜和脉络膜的梅毒瘤;心血管梅毒表现为主动脉炎、主动脉瘤、主动脉瓣功能不全、冠状动脉口狭窄等病变;神经梅毒有两种类型，一种为脑膜血管梅毒，表现为无菌性脑膜炎，出现头痛、颈项强直、脊髓受累、强直性截瘫、膀胱失禁、运动性共济失调、腱反射降低、感觉异常、严重的下肢刺痛;另一种类型为脑实质型梅毒，主要表现为脑膜脑炎，出现进展性皮质功能降低、记忆力减退、精神错乱、妄想等。

　　(2)眼部表现：梅毒性葡萄膜炎可表现为前葡萄膜炎、中间葡萄膜炎、后葡萄膜炎(局灶性脉络膜视网膜炎、黄斑鳞状脉络膜视网膜炎、脉络膜炎、视网膜炎、神经视网膜炎、后部鳞状脉络膜视网膜炎、视网膜血管炎)、全葡萄膜炎、结膜炎、泪腺炎、基质性角膜炎等多种炎症性疾病。

　　①前葡萄膜炎：前葡萄膜炎是梅毒的一个常见眼部表现。据报道在梅毒性葡萄膜炎中，前葡萄膜炎占78%。它易发生于二期梅毒患者，也可发生于潜伏期梅毒患者，也即是患者可无任何全身表现，单独表现为前葡萄膜炎。炎症可累及双侧(44%～71%)，也可累及单侧;多表现为肉芽肿性炎症。据Barile和Foster的报道，在17例梅毒性前葡萄膜炎患者中，肉芽肿性炎症者占65%，少数患者则表现为非肉芽肿性炎症;炎症可呈急性或慢性经过。

　　严重的急性虹膜睫状体炎可引起眼红、眼痛、畏光、流泪、前房大量炎症细胞和显著的房水闪辉，肉芽肿性炎症则出现羊脂状KP、虹膜结节及梅毒瘤等改变。少数患者可出现虹膜玫瑰疹，它是由虹膜表浅血管充血所致，通常发生于感染后6周，可不伴有其他眼部炎症的体征，也可作为最初的眼部病变。其他表现有虹膜血管化丘疹、间质性角膜炎、晶状体脱位、虹膜后粘连、虹膜萎缩等，一些患者可伴有玻璃体炎。

　　②后葡萄膜炎：可出现多种类型的后葡萄膜炎：A.多灶性脉络膜(视网膜)炎，在梅毒性葡萄膜炎中，后葡萄膜炎也相当常见。据报道，在眼受累者中后葡萄膜炎占36%～65%。最常见的表现为脉络膜视网膜炎，典型地表现为灰黄色病变，可发生于眼底任何部位，但多见于后极部和接近赤道部，病变直径为1/2～1个视盘直径大小，从数个至数十个不等，可伴有浆液性视网膜脱离、视盘水肿和视网膜血管炎;B.多灶性脉络膜视网膜炎，一些患者可出现局灶性脉络膜炎，发生于黄斑区者类似中心性脉络膜视网膜炎。患者有视物模糊、中心暗点等症状，检查可发现有神经感觉层视网膜脱离，脱离区可见深的脉络膜视网膜病变，可伴有小的视网膜出血和渗出病灶。极少数患者出现黄斑假性积脓(macular pseudohypopyon)，即在浆液性视网膜脱离下方出现黄白色积液平面;C.视网膜炎，一些患者可出现局灶性视网膜炎，不伴有脉络膜受累。出现局灶性视网膜水肿，多发生于后极部，常伴有视盘炎和视盘周围水肿、玻璃体炎和视网膜血管炎。有些患者可发生坏死性视网膜炎，病变多出现于中周部和周边视网膜，呈白色斑块状，可发生融合，伴有视网膜血管炎和血管闭塞，与带状疱疹病毒、单纯疱疹病毒、巨细胞病毒等所致的视网膜坏死相似。但在使用青霉素等抗生素后病变很快消退;D.视网膜血管炎，一些患者可出现视网膜血管炎，可表现为视网膜动脉炎、视网膜静脉炎或血管周围炎，动脉周围出现黄白色渗出、视网膜血管鞘或出血;E.后极部鳞状脉络膜视网膜炎，患者在黄斑区或视盘附近出现1个或数个鳞状病变，位于视网膜色素上皮水平。

　　③中间葡萄膜炎：一些患者可出现显著的玻璃体炎症反应，并伴有黄斑囊样水肿、周边部视网膜血管炎、视盘肿胀和视盘水肿，这些均是中间葡萄膜炎的典型表现，但患者通常无睫状体平坦部和玻璃体基底部的雪堤样改变。

　　④全葡萄膜炎：在梅毒性葡萄膜炎中， 1/4～1/2的患者眼前、后段受累，典型地表现为全葡萄膜炎。

　　⑤其他眼部病变：梅毒除引起葡萄膜炎外，尚可引起眼睑下疳、结节性结膜炎等眼部病变。

　　目前尚无标准的梅毒螺旋体培养方法，因此诊断主要基于临床表现、病史、血清学检查、体液中梅毒螺旋体的直接观察、PCR检测及临床辅助检查。

　　梅毒性葡萄膜炎可表现为肉芽肿性炎症，也可表现为非肉芽肿性炎症;可发生于眼前段，也可发生于眼后段。根据解剖位置分类，可表现为前、后、中间和全葡萄膜炎，在临床表现上也少有特征性改变，所以应与各种原因所致的葡萄膜炎和多种特定类型的葡萄膜炎相鉴别，表2列出了应与此病鉴别的几种主要葡萄膜炎。

　　与HLA-B27抗原相关的前葡萄膜炎鉴别点是后者可以反复发作，HLA-B27抗原阳性，骶髂关节和脊椎拍片显示强直性脊椎炎等，或出现牛皮癣、炎症性肠道疾病，患者预后较好。

　　梅毒性葡萄膜炎与其他多种类型葡萄膜炎一样，可引起多种并发症，如并发性白内障、继发性青光眼、黄斑囊样水肿、视网膜前膜、视网膜脱离(多为渗出性，也可为孔源性)、增殖性玻璃体视网膜病变、脉络膜新生血管膜等。

　　杜绝性传播途径感染梅毒。

　　(一)治疗

　　青霉素是治疗梅毒及梅毒性葡萄膜炎的主要药物。用药宜早、剂量宜足。对于一期、二期及早期潜伏梅毒(感染1年之内的潜伏期梅毒)可给予普鲁卡因青霉素G 80万U，肌内注射，1次/d，连续10～15天;或给予苄星青霉素G 240万U肌内注射，每周1次，连续3周;对于四期梅毒及晚期潜伏梅毒(感染超过1年的潜伏期梅毒)，可给予普鲁卡因青霉素G 80万U肌内注射，1次/d，连用3周，或给予苄星青霉素G 240万U肌内注射，每周1次，连续3周;对于梅毒性葡萄膜炎和神经梅毒，则给予青霉素G 1800万～2400万U/d静脉滴注，连用10～14天。为了加强疗效，可联合苄星青霉素G 240万U肌内注射，每周1次，连用3周。

　　青霉素过敏者可给予四环素或红霉素0.5g口服，4次/d，或给予多西环素100mg口服，2次/d。

　　对于有前葡萄膜炎的患者，应给予糖皮质激素滴眼剂点眼，点眼频度则宜根据炎症的严重程度而定。还应给予睫状肌麻痹药和非甾体消炎药滴眼剂点眼治疗。

　　(二)预后

　　早期诊断、及时正确治疗可使患者获得彻底治愈，但四期梅毒出现骨关节、心血管和神经系统受累者，预后较差;葡萄膜炎在有效治疗后，多数患者视力预后较好。