疾病名：散光 所属部位：眼,头部

就诊科室：眼科,五官科

症状检查：

　　(一)发病原因

　　散光可由屈光体表面弯曲度的不均一、光学中心偏离视线，或屈光体的屈光率不正常所引起。

　　1.曲率性散光(curvature astigmatism) 如果散光的度数较高，往往发生在角膜。这种散光通常是先天性的。用角膜计测量可以发现正常人眼均存在轻度的散光，几乎是不可避免的。最常见的散光是垂直弯曲度较水平者大，一般约在0.2D。达种轻度的散光可以认为是生理性的，是由于上下眼睑的经常压迫所致。随着年龄的增加，这种生理缺陷有轻度增长的倾向。

　　获得性的散光也较多见。可因角膜病变(最突出的例子是圆锥角膜)、累及角膜的眼外伤(例如眼部手术之后尤其是角膜切口的手术)也可产生同样结果。眼肌切断术后，也可引起轻度散光。角膜散光亦可由眼睑肿瘤压迫所造成。在正常情况下，用手指压迫眼球时，眼睑的收缩或眼外肌的作用，均可产生暂时性的眼球形状的改变，造成不同程度的散光。

　　由晶状体引起的曲率性散光也不少见，但这种病例发生的程度都较轻，由圆锥晶状体引起的散光可达到极为明显的程度，但极为少见。

　　2.光心偏离性散光(astigmatism of optical decentration) 晶状体的位置轻度偏斜，或离开光学系统的轴线，并不少见。但这种先天性的缺陷往往非常轻微而被忽视。外伤引起的晶状体半脱位，使其光学性质变化不大，但所造成的结果非常明显。

　　3.指数性散光(index astigmatism) 这是由于晶状体不同区域的屈光率有少量差异所造成的，是生理性的。这种散光程度轻微，没有实际意义。但因白内障引起的屈光介质变化，则影响极为明显，可以产生各种散光，出现视物变形与多视症等。

　　(二)发病机制

　　眼散光主要来自于角膜散光，故以角膜作为眼的屈光面，光线经过角膜后形成两条焦线，分别称为前焦线F1与后焦线F2。以两焦线为界限，平行光线经角膜屈光后形成的为一个圆锥体形的散光光锥，称为Sturm光锥(Sturm conoid)(图1A)。由图1B中可看出光锥截面的形状，由于位置不同而形成形状各异的散光圈。在前焦线F1稍前，由于AB强主经线的光线已接近聚焦，而CD弱主经线的光线距焦线尚远，光线开散较大，光锥截面呈现横椭圆形(1)。AB经线在F1形成前焦线呈水平线(2)。此后AB经线散开，CD经线尚未聚焦，光锥截面形成比(1)小的横椭圆形(3)，再后AB经线散开与CD经线集合光线的量相等，光锥截面形成圆形的弥散圈(4)，称为最小弥散圈或朦胧圈(circle of least diffusion)。虽然在此处成像亦朦胧不清，但像变形最轻。稍后方由于垂直经线光线散开较大，水平经线光线接近聚焦，光锥截面呈垂直椭圆形(5)。此后水平面、经线CD聚焦于F2，形成一条垂直的后焦线(6)，再往后垂直与水平经线均散开，光锥截面呈垂直椭圆形(7)。在F1与F2两焦线的光锥中不可能形成一个清晰的光学焦点，因而所有的像都是朦胧不清的。

　　散光眼的两个主要症状是视力降低和视觉疲劳。如果你是一个正视眼，用一个-2.0DC的镜片，把镜片的轴垂直放在眼前，就成为+2.0DC×90º的顺规的单纯性远视散光。所有垂直方向进入眼球的光仍在视网膜上聚焦，所有水平方向进入眼球的光在视网膜的后面聚焦(图2)。图3是散光眼所看图像的示意图。戴着上面的散光镜片，去看放在眼前的两个黑点，就将两个黑点看成是两边有很模糊尾巴的两个淡黑点(图3B)。由于任何一条线都是由无穷个点所组成。如把一条线段竖着放在眼前，则所看到的如图3E所示，是由很多两头带尾巴的灰点互相横向排列所组成的、一条边缘非常模糊但线段两端比较整齐的灰线条。它比图3C要宽些。由于每个像点都变模糊，所以色调要较实物淡些。图4是散光眼看线条的感觉。如果看一条横线，所看到的如图4C所示，是由无数个带尾巴的灰点，一个接一个地互相横向排列而成，它是一条边缘非常清楚、两端带着短尾巴、比实物要细些、色调要浓些的黑线条。如果把眼前镜片的轴向转到180º，上面的结果也随着旋转90º，成为图4B。

　　再举例说明调节与散光的关系。在正视眼的右眼前加上-2.0DC×90º的镜片，同时让左眼注视50cm处的小视标。这时右眼就将散光表的竖线看清楚，横线变模糊。这是因为左眼为了看清楚近目标，使用了+2.0D的调节，右眼也不自主地调节至+2.0D。由于右眼加了-2.0DC的镜片，成为+2.0DC×90º的顺规的单纯性远视散光。当左眼看近时，右眼的不自主性调节便使右眼形成-2.0D的假性近视，中和了上述的人工远视散光，成为-2.0DC×180º顺规单纯性近视散光。其中成为正圆形的称之为最小弥散环。如果最小弥散环恰好落在视网膜上，散光眼所成的像，就和远视和近视看物的情况一样，即两条焦线合成一个模糊不清的焦斑。

　　散光眼在未矫正之前，最小弥散环处的视力可能是最好的。由于一个物体的轮廓是由极为复杂的竖线和横线条所组成，散光眼在未矫正之前，为了要看清外界物体，可能根据组成物体轮廓的主要线条，有时选择前焦线，有时选择后焦线，有时选择最小弥散圈，作为调焦的依据。如果两个子午线上的焦线距视网膜不等时，一般选择接近于正视的那条子午线来聚焦。如果两个子午线上的屈光缺陷相等时，几乎常规性地选择垂直子午线作为聚焦目标。然而这种选择仅可能适合远视散光及混合散光者。如果印刷品或外界物体垂直的线条不清楚，辨认目标就更感困难。这就是散光眼所以视力降低和容易产生视觉疲劳的原因。

　　散光眼的视力降低随着散光度而改变。总的来说，相同度数的远视散光和近视散光所引起的视力降低基本相同，但比由相同度数的近视或绝对远视者影响要小些(表2)。低度散光经过矫正后，可以达到正常视力标准，但高度散光者常常得不到好的矫正效果。特别是长大成人才配戴眼镜的病例，更难得到满意的矫正视力。散光眼的视力降低，在最高子午线上表现更为明显。高度散光眼在所有子午线上都可发生废用性弱视(amblyopia ex anopsia)，弱视形成后具有发生斜视的倾向。由于高度远视和高度远视散光眼，无论看远还是看近，都不清楚，因而视力得不到锻炼，易于发生弱视(amblyopia)。近视或近视散光眼，虽然远视力很差，但近视力正常或接近于正常，在日常生活和工作中经常不断地使用近视力，为视近功能提供了锻炼机会，所以近视眼很少发生废用性弱视。

　　近视散光和远视散光(尤其是复性的)的视力变化规律，基本上和近视、远视者相近似。应当着重指出的是，混合性散光的视力变化，尤其是散光的两条子午线上的屈光力基本相等者，常常表现为远视力及近视力均降低。这类病例可能除了视力降低外，没有任何其他眼内外病变发现，即使用试镜片做主观验光，也难以摸索到可靠线索，只有用检影法才可得到肯定的诊断。根据检影结果再做主观验光，可能使视力有明显提高。但混合散光常常合并着不同程度的弱视，即使检影结果很准确，也难使每个病例的视力都能提高到正常范围。

　　规则散光眼对于一个方向的物像聚焦清晰，对于另一个方向(与前者成垂直)成像则最模糊，因而采用散光表(astigmatic chart or dial)(图5)来检查散光是有用处的。其中近视散光者，看散光表上线条的清楚与模糊方向常是固定的;而远视散光者，由于调节因素的参与，不断改变落在视网膜上散光光束的切面，故看散光表时线条清楚与模糊方向总在变化。检查时需注意去除调节干扰。假若散光轴是倾斜的，患者的头常常偏向一侧使之减少物像变形，这种习惯在幼儿时期可以发展成为斜颈。散光眼者往往将眼睑半闭造成小的裂隙，企图遮住一条子午线的光，使物体看得清楚些。特别是轻度的散光，可以利用改变调节、半闭眼裂和斜颈的办法来矫正一部分视力，但这种不断加强的精神紧张和努力，易引起视觉疲劳和视觉干扰症状。

　　由上所述不难理解，明显的自觉症状往往发生于视力比较好的病例。如果散光缺陷增大，以致任何主观努力都无法解决时，只表现为比较明显的视力下降，其他的视觉干扰症状反而不明显，或者根本不会发生。

　　一般地说，轻度散光无视力降低或主觉干扰症状，可以看作是生理性的，不予处理。

　　通过上述的多种检查和测量方法，对于散光的诊断并不困难。

　　1.近视 青少年轻度近视，由于读书、写字等近眼工作过多，有时引起睫状肌异常紧张收缩而痉挛，导致假性近视的发生。此时远视力下降，用凹透镜矫正可以增进视力。而散光眼只能应用柱镜才能提高视力。

　　2.老视 远视和老视是两种不同屈光状态，但由于都用凸透镜矫正，远视力又都好，两者往往被混淆。远视是一种屈光不正，戴凸透镜后既可看清远方，也能看清近方，而老视只是由于调节力的减弱，对近方目标看不清，当然是一种生理性障碍，戴上凸透镜后虽能看清了近方目标(书、报)，但不能同时用此镜看清远方物体。二者应用柱镜矫正无效甚至导致视力下降可资鉴别。

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　　(一)治疗

　　1.散光的光学矫正 散光的光学矫正主要是指眼镜矫正，包括框架散光镜矫正和隐形眼镜矫正。

　　(1)框架散光镜矫正应是首选的。尤其是儿童青少年的散光，配戴隐形眼镜的适应性尚不成熟。散光镜片含有柱镜成分，当双眼散光矫正时，两散光镜片的柱镜会产生双眼空间视觉效果。当两柱轴均在斜轴位时，就会产生物像空间变形效果，戴镜者会感到地面倾斜，物体扭曲变形等现象，不能接受矫正。故处方前一定要进行足够的试镜调整，原则上是：①散光度适宜，不能过矫;②在小角度斜向情况时，应将两眼的柱轴都调整为90º或180º。不必死扣在检影的几度轴差内，例如右眼负散光轴5º，左眼为175º，调试轴可均为180º，患者可能感到最舒适。这是因为在柱镜度准确的条件下，微小角的柱镜斜交叉产生新的散光已经是微量了，对视觉影响很小;相反，如柱镜在正确轴位时对单眼矫正是完善的，而双眼视时，其柱镜合成的空间扭曲易产生视觉不适，所以必须引起注意。否则，容易引起视觉疲劳，乃至严重的神经精神性症状，在儿童青少年易影响学习。

　　(2)隐形眼镜矫正眼散光是指硬性角膜接触镜：近些年来报道的矫正眼散光越来越普遍。其矫正的原理就是利用接触镜与角膜表面的接触，由泪液填充了角膜表面的角膜散光，而镜片表面无散光，从而达到眼散光矫正的效果，这种镜片矫正散光效果甚好，尤其是斜轴散光或高度散光。可明显地消除双眼视觉的空间变形问题。对于不规则的眼散光，采用一眼RGP配戴结合双眼框架镜矫正，可达到同时矫正双眼不等像的问题。据报道，RGP矫正还有抑制青少年近视发展的效果。

　　2.散光的手术治疗 散光的手术治疗主要适用于矫治高度散光，例如先天性角膜散光，或手术性角膜散光(以穿透性角膜移植为多见，也有来自白内障摘除术)。对于手术所致的角膜散光，首先应是术中的及时调整的控制，白内障摘除术中的巩膜小切口已使术后散光可大大减少;必须作360º切口的穿透性角膜移植术的术中调整尤为重要，角膜散光检查镜可用于显微镜下调整切口缝线,对于角膜散光的减少有较好效果。

　　现代激光角膜切削术对于角膜散光的治疗已达到了更为理想的水平，利用角膜地形图仪对角膜表面形状的检查，测算出矫治角膜散光需要切除的模拟托力克角膜形状，以达到完全散光治疗的目的(图8)。

　　(二)预后

　　低度散光矫正效果理想，高度散光往往矫正不良。