疾病名：早产儿贫血 所属部位：头部,胸部,皮肤

就诊科室：儿科

症状检查：羊水与尿液鉴别试验

　　(一)发病原因

　　早产儿在生后4～8周血红蛋白迅速降至最低值，与胎龄、体重、营养情况有关。体重在1.2～2.3kg者，血红蛋白最低点为96g/L±14g/L(9.6g/dl±1.4g/dl);而体重<1.2kg者，为78g/L±14g/L(7.8g/dl±1.4g/dl)。早产儿除贫血外，同时出现淡漠、进食困难、体重不增、呼吸困难、心率增快、活动减少、苍白等症状，应属病理范畴。病理性早产儿贫血，因有症状，需要进行干预。

　　1.产前出血主要是经胎盘失血，包括胎儿-胎盘出血、胎-母输血及双胎间输血。由于出血隐匿，出血量多少不等，出血速度可急可缓，因此临床表现各不相同。

　　2.产时失血 多由于分娩时产科意外情况、胎盘及脐带畸形而引起。

　　(1)胎盘异常：严重失血常发生于前置胎盘、胎盘早期剥离或剖宫产时误切胎盘而致失血，胎盘畸形以多叶胎盘较常见，每一叶发出一脆弱静脉分支至胎盘，该血管易破裂出血。

　　(2)脐带异常：正常脐带可由于过度牵扯而突然出血，脐带畸形如脐带血管瘤、迷走血管等，后者是脐带达到其植入处前分出1条或多条血管，其血管壁薄，缺乏脐带胶样组织的保护，极易破裂;脐带帆状植入胎盘，血管亦在无保护情况下穿过羊膜和绒毛膜之间，出血发生率为1%～2%。

　　3.生后失血 生后失血以脐部、胃肠道和内出血多见，近年来由于医院性诊断性取血而引起失血也有所增加。

　　4.生理因素 可能与早产儿红细胞寿命较足月儿更短;生长迅速，血浆容量扩张，导致血液稀释;红细胞生成素水平低下，可能是其基因表达调节障碍，亦可能是靶细胞对其敏感性低下所致。

　　5.病理因素 除上述生理原因外，可能与下列因素有关：①营养因素;②疾病因素;③医源性失血，如早产儿体重为1.5kg，总血容量约为150ml，抽血量如累积达7.5～15ml，失血量达5%～10%总血容量。1kg婴儿抽血1ml相当成人抽血70ml。

　　(二)发病机制

　　1.生理性因素

　　(1)红细胞生成素：肾外部位产生的红细胞生成素对贫血继发的低氧环境不敏感。出生时红细胞生成素产生的部位由肾外(多数在肝脏)转移到肾脏，在早产儿，这种转移延迟，导致血红蛋白进一步下降。

　　红细胞生成素水平低下，可能是其基因表达调节障碍，亦可能是靶细胞对其敏感性低下所致。

　　(2)红细胞数量少：早产儿出生时每公斤体重平均红细胞数较足月儿低。

　　(3)生长迅速：血浆容量扩张，导致血液稀释。

　　(4)氧耗量少：相对足月儿，早产儿氧耗量较少，因此他们对氧的低需求允许在贫血中表现出的低携氧能力。

　　(5)红细胞寿命短：早产儿出生时体内贮存维生素E量少，并持续至生后2～3个月，维生素E缺乏时，红细胞膜的脂类过氧化物损伤胞膜而使红细胞寿命缩短。

　　2.病理性因素

　　(1)营养因素：出生前营养物质储备不足，出生后由于吸吮和消化能力差致摄入营养不足。

　　①铜：在妊娠最后12周，胎儿肝内铜的储存量才开始增加，因此早产儿肝内铜的储存量不足。铁的吸收及储存铁的释放靠血浆中90%以上的铜在正常情况下是与铜蓝蛋白结合。铜缺乏亦可产生低色素性小细胞贫血，且有中性粒细胞减少。

　　②铁：对妊娠各期研究发现，胎儿储铁率大约和其体重增加呈正比例，所以整个妊娠期胎儿维持恒定铁含量75mg/kg，并以3种形式存在：

　　a血红蛋白铁

　　b组织铁

　　c储存铁。

　　在无贫血婴儿，总铁量75%以血红蛋白铁形式储存，1g血红蛋白含3.4mg元素铁。出生时红细胞量低的婴儿，其铁储存量亦低且决定生后血液学状态。体重<1400g的早产儿，骨髓可染铁的研究发现出生时可染铁少，到第8周骨髓内已不能见到含铁血黄素;而足月儿骨髓铁储存到20～24周方耗尽，因此早产儿较足月儿缺铁出现早。

　　④叶酸：新生儿血清叶酸水平高于成人2～3倍，由于生长迅速，代谢活力高，需要量为成人的4～10倍，生后3～4周内常降至缺乏范围。低体重儿下降更快，因其肝储存量仅159mg，而足月儿为224µg。早产儿<1500g者，血清叶酸降低导致“叶酸缺乏”的发生率为10%～30%，在生后3个月内见到巨幼红细胞性贫血。

　　③维生素E：对维持红细胞膜的完整性很重要，是一种抗过氧化剂。婴儿出生时血清值为7.2～16.8µmol/L，是母亲维生素E值的1/3～1/2。维生素E与婴儿体重成正比，婴儿愈小其缺乏程度愈大，例如出生体重3500g小儿体内维生素E储存量为20mg，而出生体重1000g的婴儿储存量仅3mg。

　　(2)疾病因素：疾病致摄入不足，消耗增加。

　　(3)医源性失血：医源性失血对低体重儿来讲，其量相对多，这些均说明早产儿易早期发生缺铁。如早产儿体重为1500g，总血容量约为150ml，抽血量如累积达7.5～15ml，失血量达5%～10%。1000g婴儿抽血1ml相当成人抽血70ml。

　　1.贫血症状 苍白、喂养困难、体重不增、气促、心动过速、活动减少、呼吸暂停等。

　　2.水肿 少数病例有下肢、足、阴囊、颜面轻度水肿。

　　根据临床特点和实验室检查可明确诊断。

　　急性失血伴低容量性休克者，应通过脐静脉导管的立即输全血或袋装红细胞，15ml/kg输注5分~10分钟以上来纠正，可重复输注直到恢复正常循环。如果不能立即输血，可开始输入同样容量的胶体液(5%人体白蛋白或新鲜冷冻血浆)或0。9%生理盐水支持循环。如果休克持续，应重复给予输血，胶体液或生理盐水。通过脐静脉插管(用X线确定导管头部在膈肌的上方)监测中心静脉，以帮助确定血循环缺失恢复的时间。

　　在胎-胎之间输血，供血者需交换输血或单纯输血来提高红细胞压积至安全水平，受血者可有红细胞增多症，可能需要用胶体液进行部分交换输血(交换放血)治疗，使红细胞压积降至安全水平(通常<65%)。

　　早产儿的营养及喂养：目前各界较重视，一般主张早喂养，使其生理体重下降时间缩短，或程度减轻，低血糖率发生减少，血胆红素浓度相对减少。一般生后6～12小时开始喂糖水，24小时开始喂乳，体重过低或一般情况较差者，如曾发生紫绀、呼吸困难或手术产者，可适当推迟喂养，静脉补液。

　　哺喂方法：按早产儿成熟情况不同而异，对出生体重较重的、吮吸反射良好的，可直接哺乳，反之用滴管或胃管喂养。

　　摄入量

　　应首先除外感染性疾病和新生儿出血症等，依靠体检和实验室及辅助检查明确鉴别诊断。

　　如果有围产期大量出血，可发生低容量性休克和严重的产前或产时窒息。婴儿有低血压，极度苍白，脉搏弱或缺如，呼吸无力，对心肺复苏反应差。因为可能还无时间形成红细胞压积下降，出生时红细胞压积的正常并不能排除急性大量失血。相反，有慢性胎-母出血的婴儿，表现苍白并有低红细胞压积，但有良好的脉搏和灌注。

　　在胎-胎间输血，供者往往小于胎龄和贫血，尿量少导致羊水少;受者显著大且多血，尿量多导致羊水多。需与以下疾病鉴别：

　　1.苍白窒息 出生前多有分娩合并症或宫内窘迫，新生儿有青紫、呼吸困难或暂停、心率减慢及无Hb降低等可与本病鉴别。

　　2.重症新生儿溶血病 也可有苍白、贫血，但常伴水肿、肝脾肿大，生后24h内即出现黄疸，可与本病鉴别。确诊溶血病需靠特异性血型抗体检查。

　　重症可至呼吸暂停、生长障碍、营养缺乏，易并发感染。

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　　1. 发生在产前的胎-母失血(是胎儿失血最常见类型) 胎-胎输血,病因和机制尚不明确，发现羊膜穿刺，外倒转，静脉注射催产素和妊娠高血压综合征时可发生，除积极防治妊娠高血压综合征外，其他操作应慎重，并注意鉴别本症的发生，以及时采取有效诊治措施。胎-胎输血若能在产前确诊，受血胎儿穿刺抽取过多的羊水，可缓解症状，并为病因治疗的方法。

　　2. 发生在产时和产后的失血，应提高接生技术，加强围生期保健，防止难产和早产，生后常规补充维生素K等均为有效措施。

　　3. 加强孕期和围生期保健，孕母平衡膳食、防治营养素的缺乏，防止早产，防止医源性失血，如频繁抽血做过多不必要的化验检查等。