疾病名：小儿面肩肱型肌营养不良 所属部位：口,上肢,下肢,眼,腹部,全身

就诊科室：儿科

症状检查：

　　(一)发病原因

　　本症为常染色体显性遗传病,亦有散发病例。

　　(二)发病机制

　　Wi jmenga等首先证实，FSHD基因定位于4号染色体上，进一步的研究还表明定位于4q35。1992年，研究发现经EcoR1酶切后的片段中，用特异性探针(p13E-11)可检测到一个比正常人群短的DNA片段。这个短片段全长小于35kb，而正常人群全长为300kb。85%～95%临床诊断为FSHD患者(无论是家族性还是散发性)，都证实有短片段存在。许多研究表明，4q35区的缺失越大(形成的短片段越小)，临床表现越严重。一般而言，散发性患者往往比家族性患者发病更早，短片段更短。虽然4q35短片段与FSHD的关系已明确，但精确的基因定位或这种缺陷影响的基因还未明确，缺失与疾病的确切关系至今未明。一种假说认为，由于异染色质的缺失，导致染色体结构异常，进而改变了较邻近区域基因的表达和功能。一些FSHD患者在缺失位点邻近区域有重组现象，支持了以上假说。因此目前研究已转向确立4号染色体上和邻近FSHD区域的基因及其特性。另外，一些FSHD的家族患者与4号染色体无关，这说明其具有遗传异质性。

　　本病为常染色体显性遗传，亦有散发病例。一般在青春期起病，其典型的临床表现是患者肌无力主要累及面肌、肩胛肌群。婴儿期至成年期的任何年龄阶段都可出现临床症状，常在20～40岁，婴儿期患者是这类疾病中最严重的一型。该病进展缓慢，许多患者在相当长的时间内可保持相对稳定。

　　面肌受累致闭目不合，撅嘴不能，蹙眉、皱额困难，嘴唇增厚等。面肌主要累及眼轮匝肌和口轮匝肌，常为非对称性，患者出现奇怪的扭曲笑容，口角处出现凹陷，无法撅嘴，面部表情抑郁、平淡。当要求患者吹口哨时，嘴唇常特征性地呈横向或水平位。患者不能完全闭紧眼睛，眼睑很容易睁开。

　　肩胛带肌群受累表现为上臂抬举困难，翼状肩胛明显。受累的肩胛带肌肉包括背阔肌、斜方肌、菱形肌、前锯肌。静止时，患者表现为斜肩姿势、肩膀前转和肩胛骨上升。前臂上移或外展时，肩胛骨常常向前外向转动。患者常常表现活动障碍，尤其是那些需应用肩胛肌肉的活动，如爬树、挥动高尔夫球棒、投掷垒球等。约有1/3的患者无症状，仅能依据体格检查进行诊断。

　　腹壁肌肉在疾病早期即可受累，但往往到疾病晚期才引起注意。典型的表现是腹壁下部肌肉严重受累，引起腹部突出。90%的患者可出现Beevors征(患者在仰卧时屈曲颈部，脐部可向上，偶尔也会向下移动)，它可作为可疑患者的一个早期表现，因为其他肌肉性疾病很少出现这种表现。

　　上臂肌群受累致上臂细小，部分病例经过长时间后也可影响下肢带和躯干肌肉，但极少累及肢体远端。本病进展缓慢，可数年静止发展。大腿远端前群肌常常受累最早、最严重。典型的主诉包括行走时足部拖地，或明显的足下垂，导致频繁的摔倒或者步态不稳。少数情况下，患者可出现较严重的骨盆肢带肌无力，从而影响髋部屈肌和外展肌，造成早期相对较重的步态不稳。患者延髓肌、咽肌、眼外肌和呼吸肌一般不受累，吞咽功能不受影响。

　　典型的临床表现和家族史有助于临床诊断。

　　根据遗传方式、发病年龄、病程进展和临床表现对进行性肌营养不良的各型进行分类鉴别，本症应与下述进行性肌营养不良相鉴别：

　　1.假性肥大型(DMD) 此型在进行性肌营养不良中最常见，占90%以上，病情最重，预后最差。多数病例属性连锁隐性遗传，个别为常染色体隐性遗传。患儿常有婴儿期运动发育迟缓的病史，但多数于4～8岁起临床症状开始明显并逐渐加重。受累肌肉由近而远逐渐发展，病情演变过程为：肢体无力→上楼梯困难→步行平地困难→不能行走。最典型的临床表现为Gower征，即自仰卧位至直立位的动作过程：患儿先翻身成俯卧位，再双手撑地、扶膝、伸腰至直立，这一现象几乎为本病仅有。因肩胛带肌肉萎缩、无力，当双臂前伸时肩胛骨内侧远离胸壁，宛如鸟翼，称翼状肩胛。此外，腓肠肌或三角肌等处可见假性肥大。肌萎缩为进行性，患儿不断衰弱，极少能活至20岁以后，多数死于心力衰竭(因80%患儿有心肌损害)或肺部感染。

　　2.肢带性 为常染色体隐性遗传。通常在10～30岁起病，首先影响骨盆带和肩胛带的肌肉，病情进展缓慢，一般到中年后才发展到严重程度，多无假性肥大。

　　3.远端型及眼肌型 甚少见，多于成年后起病。

　　患者通常没有明显肌肉外受累表现，但大量研究证实高频性耳聋以及视网膜血管异常在FSHD人群中的发病率正逐渐上升，但常无临床意义。许多研究发现FSHD患者有发生房性心律失常的倾向。

　　目前尚未找到一种可逆转本病病程的特效疗法。故应强调采取有效的措施降低本病在人群中的遗传负荷，减少本病的发生。如检出携带者，指导其婚姻和生育。检出携带者的方法有多种，如家系调查、血清酶活性测定、肌电图检查和肌活检等。其中以测定血清CPK及CPK-MB活性最为简便、实用。上述几种方法综合应用则可提高检出携带者的阳性率。

　　新生儿筛选目的是及早发现患儿及携带者。以生后6～10周后测定CPK活性为首选。

　　(一)治疗

　　目前尚无特殊的治疗，支持治疗是主要治疗手段。由于受累的肌肉不同，患者容易出现肩部、背部、腹部及腿部疼痛，通过保守治疗包括非甾体类抗炎药、适当的运动锻炼、理疗可以缓解一些不适主诉。定做的塑料踝-足矫正器，可以减轻足下垂，并可明显稳定步态。伴有明显腹部或者下背部疼痛或者两者兼有的患者，可以使用定做的腰背紧身胸衣或腹带，为无力的腹部肌肉群提供支撑。

　　目前尚无药物可改善FSHD患者的肌力或延缓疾病的进展。曾有学者使用泼尼松治疗8例FSHD患者，但结果显示并无多大益处。

　　(二)预后

　　肌无力发展呈下降型，首先累及面部肌肉，然后下移至肩胛肌、肱肌，最后影响骨盆肢带肌，对患者的寿命无明显影响。