骨盆狭窄的诊断与治疗

骨产道异常

骨盆径线过短或形态异常,致使骨盆腔小于胎先露部可通过的限度,阻碍胎先露部下降,影响产程顺利进展,称狭窄骨盆.

狭窄骨盆可以为一个径线过短或多个径线同时过短,也可以为一个平面狭窄或多个平面同时狭窄.

[狭窄骨盆的分类]

1.骨盆入口平面狭窄

分3级:Ⅰ级,临界性狭窄,骶耻外径18cm,入口前后径lOcm,绝大多数可以自然分娩;Ⅱ级,相对性狭窄,骶耻外径16.5-17.5cm,入口前后径8.5-9.5cm,需经试产后才能决定是否可以经阴道分娩;Ⅲ级,绝对性狭窄,骶耻外径<16cm,入口前后径<8.Ocm,必须以剖宫产结束分娩.在临床实践中常遇到的是前两级.我国妇女常见以下两种类型:

(1)单纯扁平骨盆:骨盆入口呈横扁圆形,骶岬向前下突出,使骨盆入口前后径缩短而横径正常.

(2)佝偻病性扁平骨盆:童年患佝偻病,骨骼软化使骨盆变形,骶岬被压向前,骨盆入口前后径明显缩短,使骨盆入口呈横的肾形,骶骨下段向后移,失去骶骨正常弯度,变直向后翘.尾骨呈钩状突向骨盆出口平面.由于骶骨外展,使髂棘间径≥髂嵴间径;由于坐骨结节外翻,耻骨弓角度增大,骨盆出口横径变宽.

2.中骨盆及骨盆出口平面狭窄

分3级:Ⅰ级,临界性狭窄,坐骨棘间径lOcm,坐骨结节间径7.5cm;Ⅱ级,相对性狭窄,坐骨棘间径8.5-9.5cm,Ⅲ级,坐骨结节间径6.0-7.Ocm;Ⅲ级,绝对性狭窄,坐骨棘间径≤8.Ocm,坐骨结节间径≤5.5cm.我国妇女常见以下两种类型:

(1)漏斗骨盆:骨盆入口各径线值正常.两侧骨盆壁向内倾斜,形状似漏斗得名.其特点是中骨盆及骨盆出口平面均明显狭窄,使坐骨棘间径,坐骨结节间径缩短,耻骨弓角度<900.坐骨结节间径与出口后矢状径之和<15cm,常见于男型骨盆.

(2)横径狭窄骨盆:与类人猿型骨盆类似.骨盆入口,中骨盆及骨盆出口横径均缩短,前后径稍长,坐骨切迹宽.测量骶耻外径值正常,但髂棘间径及髂嵴间径均缩短.

3.骨盆三个平面狭窄(均小骨盆)

骨盆外形属女型骨盆,但骨盆人口,中骨盆及骨盆出口平面均狭窄,每个平面径线均小于正常值2cm或更多,称均小骨盆,多见于身材矮小;体型匀称的妇女.

4.畸形骨盆 骨盆失去正常形态称畸形骨盆,仅介绍下列两种:

(1)骨软化症骨盆:现已罕见.一般不能经阴道分娩.

(2)偏斜骨盆:系一侧髂骨翼与髋骨发育不良所致骶髂关节固定,以及下肢和髋关节疾病,引起骨盆一侧斜径缩短的偏斜骨盆.

[狭窄骨盆的临床表现]

1.骨盆人口平面狭窄的临床表现

胎头衔接受阻:若入口狭窄时,即使已经临产而胎头仍未入盆,经检查胎头跨耻征阳性.胎位异常如臀先露,颜面位或肩先露的发生率是正常骨盆的3倍.

(2)若己临产,根据骨盆狭窄程度,产力强弱,胎儿大小及胎位情况不同,临床表现也不尽相同.临床表现为潜伏期及活跃期早期延长.

2.中骨盆平面狭窄的临床表现

胎头能正常衔接:潜伏期及活跃期早期进展顺利.当胎头下降达中骨盆时,由于内旋转受阻,胎头双顶径被阻于中骨盆狭窄部位之上,常出现持续性枕横位或枕后位.同时出现继发性宫缩乏力,活跃期后期及第二产程延长甚至第二产程停滞.

(2)当胎头受阻于中骨盆时,有一定可塑性的胎头开始变形,颅骨重叠,胎头受压,使软组织水肿,产瘤较大,严重时可发生脑组织损伤,颅内出血及胎儿宫内窘迫.若中骨盆狭窄程度严重,宫缩又较强,可发生先兆子宫破裂及子宫破裂.强行阴道助产,可导致严重软产道裂伤及新生儿产伤.

3.骨盆出口平面狭窄的临床表现

骨盆出口平面狭窄与中骨盆平面狭窄常同时存在.若单纯骨盆出口平面狭窄者,第一产程进展顺利,胎头达盆底受阻,胎头双顶径不能通过出口横径.强行阴道助产,可导致软产道,骨盆底肌肉及会阴严重损伤.

[狭窄骨盆的诊断]

在分娩过程中,骨盆是个不变因素.狭窄骨盆影响胎位,也影响胎先露部在分娩机制中的下降及内旋转.在估计分娩难易时,骨盆是应考虑的一个重要因素.

1.病史询问孕妇幼年有无佝偻病,脊髓灰质炎,脊柱和髋关节结核以及外伤史.若为经产妇,应了解既往有无难产史及其发生原因,新生儿有无产伤等.

2.一般检查测量身高,孕妇身高(145cm应警惕均小骨盆.观察孕妇体型,步态有无跛足,有无脊柱及髋关节畸形,米氏菱形窝是否对称,有无尖腹及悬垂腹等.

3.腹部检查

(1)腹部形态:观察腹型,尺测子宫长度及腹围,预测胎儿体重,判断能否通过骨产道.

(2)胎位异常:骨盆入口狭窄往往因头盆不称,胎头不易入盆导致胎位异常,如臀先露,肩先露.

(3)估计头盆关系:正常情况下,部分初孕妇在预产期前2周,经产妇于临产后,胎头应入盆.若已临产,胎头仍未入盆,则应充分估计头盆关系.

检查头盆是否相称的具体方法:

孕妇排空膀胱,仰卧,两腿伸直.检查者将手放在耻骨联合上方,将浮动的胎头向骨盆腔方向推压.若胎头低于耻骨联合前表面,表示胎头可以入盆,头盆相称,称胎头跨耻征阴性;若胎头与耻骨联合前表面在同一平面,表示可疑头盆不称,称胎头跨耻征可疑阳性;若胎头高于耻骨联合前表面,表示头盆明显不称,称胎头跨耻征阳性.

4.骨盆测量

(1)骨盆外测量:

骨盆外测量各径线<正常值2cm或以上为均小骨盆.骶耻外径〈18cm为扁平骨盆.坐骨结节间径<8cm,耻骨弓角度lcm为偏斜骨盆.

(2)骨盆内测量:

骨盆外测量发现异常,应进行骨盆内测量.对角径<11.5cm,骶岬突出为骨盆入口平面狭窄,属扁平骨盆.中骨盆平面狭窄及骨盆出口平面狭窄往往同时存在,应测量骶骨前面弯度,坐骨棘间径,坐骨切迹宽度.若坐骨棘间径< lOcm,坐骨切迹宽度<2横指,为中骨盆平面狭窄.若坐骨结节间径<8cm,应测量出口后矢状径及检查骶尾关节活动度,估计骨盆出口平面的狭窄程度.若坐骨结节间径与出口后矢状径之和

[狭窄骨盆对母儿彤晌]

1.对产妇的影响

若为骨盆入口平面狭窄,影响胎先露部衔接,容易发生胎位异常.

若为中骨盆平面狭窄,胎头长时间嵌顿于产道内,压迫软组织引起局部缺血,水肿,坏死,脱落,于产后形成生殖道瘘;胎膜早破及手术助产增加感染机会.

严重梗阻性难产若不及时处理,可导致先兆子宫破裂,甚至子宫破裂,危及产妇生命.

子宫病理缩复环

2.对胎儿及新生儿的影响

头盆不称易发生胎膜早破,脐带脱垂,脐带脱垂发生率是正常产妇的4-6倍,导致胎儿窘迫,甚至胎儿死亡;产程延长,胎头受压,缺血缺氧容易发生颅内出血;产道狭窄,手术助产机会增多,易发生新生儿产伤及感染.

[狭窄骨盆分娩时处理]

处理原则:

明确狭窄骨盆类别和程度,了解胎位,胎儿大小,胎心率,宫缩强弱,宫口扩张程度,破膜与否,结合年龄,产次,既往分娩史进行综合判断,决定分娩方式.

1.一般处理

在分娩过程中,应安慰产妇,使其精神舒畅,信心倍增,保证营养及水分的摄入,必要时补液.还需注意产妇休息,要监测宫缩强弱,勤听胎心,检查胎先露部下降及宫口扩张程度.
 

2.骨盆入口平面狭窄的处理

(1)明显头盆不称(绝对性骨盆狭窄):骶耻外径≤16.Ocm,骨盆入口前后径≤8.Ocm,胎头跨耻征阳性者,足月活胎不能入盆,不能经阴道分娩,应在临产后行剖宫产术结束分娩.

(2)轻度头盆不称(相对性骨盆狭窄):骶耻外径16.5-17.5cm,骨盆入口前后径8.5-9.5cm,胎头跨耻征可疑阳性.足月活胎体重l5cm时,多数可经阴道分娩,有时需用胎头吸引术或产钳术助产.若两者之和

5,骨盆三个平面狭窄的处理

若估计胎儿不大,胎位正常,头盆相称,宫缩好,可以试产,通常可通过胎头变形和极度俯屈,以胎头最小径线通过骨盆腔,可能经阴道分娩.

若胎儿较大,有明显头盆不称,胎儿不能通过产道,应尽早行剖宫产术.

6,畸形骨盆的处理

根据畸形骨盆种类,狭窄程度,胎儿大小,产力等情况具体分析.若畸形严重,明显头盆不称者,应及时行剖宫产术.