胎膜早破是指临产前胎膜破裂,是分娩期常见的并发症。多因胎先露衔接不良如胎位异常、头盆不称;骨盆狭窄;宫内压力过高如双胎、羊水过多;宫颈内口松弛,创伤,妊娠后期性交等引起。胎膜破裂后可引起早产和脐带脱垂,增加了围产儿死亡率、宫内感染率及产褥感染率。处理原则是预防早产和脐带脱垂,避免宫内感染。常见护理问题包括:
知识缺乏;②有胎儿受伤的危险;③自理能力缺陷;④有感染的危险。
知识缺乏
相关因素 初次妊娠 ,对胎膜早破知识不了解。
主要表现
发现阴道流液,未能及时告诉医务人员。
破膜后未卧床休息。
护理目标
产妇了解胎膜早破的表现及其注意事项。
产妇知道胎膜早破可能出现的危险。
护理措施
给产妇详细讲解胎膜早破的原因、临床表现及有可能出现危险:早产、脐带脱垂、感染等,让其有思想准备,并能积极配合医疗、护理。
嘱产妇如发现阴道流液,应及时报告,并卧床休息。
嘱产妇破膜后,应注意保持外阴清洁,用消毒月经垫以预防感染。
嘱产妇如开始出现宫缩应及时通知医务人员。
重点评价
产妇对胎膜早破知识了解程度。
主妇对胎膜早破注意事项的执行情况。
有胎儿受伤的危险
脐带脱垂。
胎儿宫内感染。
早产。
胎儿宫内窘迫。
主要表现
破膜后脐带随羊水脱出子宫颈口外。
羊水污染。
出现临产征兆。
胎心音偏快或偏慢、节律不齐。
护理目标 胎儿危险性降低。
护理措施
破膜时,观察及防止脐带脱垂发生。
破膜后立即听胎心音,并观察羊水量及羊水性状,并记录之。
根据胎位,胎先露高低选择相应的措施。
胎位异常、胎露尚未衔接,如臀位、胎头高浮,嘱病人即并绝对卧床休息,抬高臀部,以防脐带脱垂。
如胎位正常,且胎头已衔接,嘱病人注意卧床休息,可适当坐起和下床大小便。
如孕周37周,观察12~18小时无宫缩,可遵医嘱静滴催产素引产,或根据情况做好剖宫产的术前准备。
破膜时间超过12小时,遵医嘱给予抗生素预防感染。
严密观察羊水量及羊水性状,如羊水有污染,则应尽快结束分娩。
重点评价
监测胎心音、胎动情况,有无宫内窘迫。
观察羊水量及性状。
观察破膜后有无脐带脱出的现象发生。
自理能力缺陷
相关因素 与绝对卧床休息有关。
主要表现 日常生活需要协助。
护理目标 卧床期间基本生活需要得到满足。
护理措施
将日常生活用品放在产妇伸手可及之处,便于拿取。
协助产妇进食,并保持床单干燥、整洁。
协助产妇洗漱,饭前便后洗手。
协助产妇床上大小便,并及时倾倒排泄物。
协助产妇及时更换月经垫。
加强巡视,每15~30分钟1次,及时发现产妇生活需要。
重点评价 产妇基本生活需要能否得到满足。
有感染的危险
相关因素 胎膜破裂,细菌进入宫腔。
主要表现 体温升高,脉搏加快,血象示外周白细胞计数升高。
护理目标 产妇不发生感染。
护理措施
嘱产妇垫消毒月经垫,并协助病人及时更换。
破膜时间超过12小时,给予0.1%新洁解剖尔灭棉球会阴部抹洗,每天2次,并遵医嘱给予抗生素预防感染。
尽量减少肛查次数;如需做阴道检查,应严格无菌操作。
测体温、脉搏、呼吸,每4小时1次。
分娩后,遵医嘱使用抗生素。
重点评价 观察产妇的体温、脉搏变化情况。
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