心力衰竭(以下简称心衰)是老年患者住院治疗的主要原因之一,随着人口的老龄化,心衰病例呈增长趋势。目前认为,老年心衰的病理类型不同,治疗用药的选择也要有所不同,临床医生应予以重视。
收缩功能障碍所致心衰
常见病因有冠状动脉性疾病、心瓣膜性疾病、扩张性心肌病等。其症状和体征与心输出量不足、不能满足身体代谢需要有关。主要体征有肺部罗音、第3心音奔马律、周围性水肿、颈静脉充盈、心尖搏动向左移位等。这一类型心衰的治疗,除低钠饮食(每天摄入钠量2~3克)、限制每天液体摄入量及戒烟戒酒外,药物治疗的目的在于减轻呼吸困难、控制水肿、逆转或减轻左室重构,基本药物是强心剂和血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)。
强心剂,首选地高辛。它能增强心肌收缩力,减慢心率,最适于伴快室率心衰的治疗。利尿剂,常用氢氯噻嗪等中效利尿剂。它能改善体循环和肺循环瘀血症状,目前多主张晨8小时顿服1次。A鄄CEI制剂,一般口服卡托普利。它能改善心功能状态和血流动力学、减轻心肌肥厚、逆转左室重构。开始用量宜小,以后根据病情酌情增量。若与利尿剂合用,应减少利尿剂用量。这三种药物可联合应用直至心衰纠正,而后可继续用ACEI维持治疗数月,以逆转左室重构。
舒张功能障碍所致心衰
常见病因有高血压合并血管并发症(左室肥厚、心肌梗塞)、衰老、糖尿病、肥胖、肥厚性心肌病等。症状和体征与心室不能正常舒张和充盈有关。体检可发现高动力心尖搏动、肺部罗音、周围性水肿等。针对舒张功能障碍性心衰的治疗,临床研究较少,主要依靠经验并需几种药物一起使用,目前以病因治疗(如抗高血压)和提高心室舒张功能为主,可使用钙拮抗剂、β受体阻滞剂或者ACEI。
钙拮抗剂,通过减少钙内流、降低舒张压而改善舒张功能,还可减慢心率、防止心肌缺血、减轻左室肥厚、提高心室充盈,是主要的治疗舒张性心衰药物。β受体阻滞剂,通过降低血压、减慢心率、减少心肌缺血和左室肥厚,从而延长心室舒张期。以上两类药物联合应用,如普萘洛尔与硝苯地平合用,具有协同治疗舒张功能障碍的效应,构成最重要的药物组合。ACEI用于治疗舒张功能障碍尚有争议,其余如利尿剂、血管扩张剂等,需要慎用或不使用,以防产生不利影响。
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