外伤性三尖瓣关闭不全的诊治

　　外伤性三尖瓣关闭不全临床少见。大部分是由于胸部钝性外伤造成。本组5例均为胸部钝性外伤所致。胸部闭合性损伤所致的三尖瓣关闭不全约占闭合性瓣膜损伤的6%。可能的发生机制为，舒张期三尖瓣关闭时，右室腔内充满血液，胸部钝性撞击引起右室内压急剧升高，造成三尖瓣损伤。闭合性胸外伤引起的三尖瓣关闭不全，常见腱索断裂、瓣叶撕裂、乳头肌断裂等，主要发生在前瓣叶。而钝性外伤引起后乳头肌断裂则罕有报道。

　　由于外伤性三尖瓣关闭不全临床少见，且大部分早期症状比较轻，机体耐受性较好，容易漏诊或误诊。因此，胸部外伤后患者出现心悸、气促， 心电图出现完全性或不完全性右束支传导阻滞者，临床上应高度怀疑外伤性三尖瓣关闭不全。通常乳头肌断裂引起的症状发生较迅速，而腱索断裂、瓣叶撕裂的症状隐匿。劳累性呼吸困难及乏力是最常见的早期表现，不经治疗会逐渐出现三尖瓣环进行性扩大， 最终发生右心衰竭。轻者可经历数十年之久， 仅严重损伤可迅速引起右心衰竭。本组5例患者均经超声明确诊断。经胸超声心动图检查除了能明确诊断外，尚能显示断裂的前乳头肌或腱索， 为制定外科手术方案提供依据。尽管孤立的三尖瓣关闭不全最初临床经过良好，但最终会发展成中到重度的右心衰竭。同时延迟手术治疗，一方面可能因组织挛缩，造成修复困难；另一方面，造成右心功能严重受损，出现心房颤动等。因此，一些作者认为，早期干预性手术治疗对提高患者的生活质量及远期疗效可能更有益。即中量及中量以上的外伤性三尖瓣关闭不全，一经诊断，应当尽早手术。

　　手术是外伤性三尖瓣关闭不全惟一有效的治疗方法。一般是在体外循环下行三尖瓣修复成形术或瓣膜置换手术。近十年来，国内共有51例外伤性三尖瓣关闭不全报道，其中瓣膜成形手术34例占66.7%，瓣膜置换手术16例占31.4%。严重三尖瓣关闭不全通常通过成形手术可取得良好效果，三尖瓣成形的目的是修复三尖瓣的解剖结构， 恢复其生理功能， 解除三尖瓣反流。

　　术中根据三尖瓣损伤的情况，采取不同的成形方法。若瓣叶撕裂，可用Prolene线间断或连续往返缝合修复裂口。瓣叶挛缩造成瓣叶缺失者，可应用自体心包修复，并将断裂的腱索与修复的心包片吻合。前乳头肌撕脱者， 可用双头针带垫片的涤纶线将撕脱的前乳头肌原位固定。腱索断裂造成的三尖瓣关闭不全， 则将断裂的腱索固定在室间隔上，或将断裂了腱索的瓣叶组织直接与相邻的瓣叶组织缝合。而后乳头肌断裂，可切除断裂腱索及乳头肌，闭合后瓣叶。术中发现三尖瓣环扩大明显者，选用三尖瓣Carpentier环固定瓣环；三尖瓣环扩大不明显者，对瓣环进行DeVega法环缩；对外伤时间短，三尖瓣环基本正常者，瓣环可不做处理。术中三尖瓣成形术后，常规行注水试验，并经右房切口心脏跳动下观察三尖瓣反流情况，以判断三尖瓣成形术的效果。如瓣膜成形手术不满意或成形手术困难者需行瓣膜置换术。

　　总之，外伤造成三尖瓣器质性损害，如出现中、重度关闭不全应尽早手术治疗，以增加三尖瓣成形的可能性。三尖瓣成形术和瓣膜置换术近、远期效果均较理想，但应首先考虑三尖瓣成形术。在体外循环心脏不停跳的情况下， 手术操作完全可以精确完成， 可随时观察有无传导束损伤， 避免或减轻了心脏的缺血再灌注损伤。